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第一條為貫徹實(shí)施《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公廳、財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法的通知》（醫(yī)保辦法〔2018〕22號(hào),以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》），充分調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督的積極性，切實(shí)保障我省醫(yī)療保障基金安全，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條對(duì)公民、法人或其他社會(huì)組織符合《暫行辦法》有關(guān)規(guī)定，舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為并提供可靠線索，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門查證屬實(shí)的，按規(guī)定給予舉報(bào)人一定數(shù)額的資金獎(jiǎng)勵(lì)。

第三條縣級(jí)以上醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作，對(duì)調(diào)查屬實(shí)的舉報(bào)案件實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)。

第四條舉報(bào)人可通過(guò)電話、來(lái)訪、信函或網(wǎng)絡(luò)等方式進(jìn)行舉報(bào)。舉報(bào)人可以實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)，鼓勵(lì)舉報(bào)人實(shí)名舉報(bào)。舉報(bào)人一般應(yīng)向欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為所在市縣醫(yī)療保障行政部門舉報(bào)，也可以向省醫(yī)療保障行政部門舉報(bào)。

第五條縣級(jí)以上醫(yī)療保障行政部門向社會(huì)公布舉報(bào)地址、舉報(bào)電話、舉報(bào)電子信箱和舉報(bào)微信公眾號(hào)。

第六條當(dāng)面舉報(bào)的，由舉報(bào)人填寫《海南省醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為舉報(bào)表》；通過(guò)電話、郵件等方式舉報(bào)的，由工作人員填寫《海南省醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為舉報(bào)表》。舉報(bào)內(nèi)容應(yīng)包含以下事項(xiàng)：

（一）舉報(bào)人姓名（可化名）、有效身份證明（可不填）、聯(lián)系方式、通訊地址（可不填）等；

（二）被舉報(bào)對(duì)象的名稱等相關(guān)信息；

（三）被舉報(bào)行為的有關(guān)情況，包含欺詐騙保行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、主要事實(shí)及相關(guān)證據(jù)，鼓勵(lì)舉報(bào)人提供錄音、影像等相關(guān)視聽(tīng)資料。

第七條 向省醫(yī)療保障行政部門舉報(bào)的案件，視情形，省醫(yī)療保障行政部門可直接查處，也可將案件移交所在市縣醫(yī)療保障行政部門查處或移交其他市縣異地查處，移交市縣醫(yī)療保障行政部門查處的案件，應(yīng)下發(fā)移交案件查辦轉(zhuǎn)辦函。

第八條不予受理的情形包括：

（一）不屬于《暫行辦法》第四條規(guī)定的舉報(bào)事項(xiàng)；

（二）無(wú)明確舉報(bào)對(duì)象或違規(guī)違法事實(shí)的；

（三）舉報(bào)已經(jīng)受理，但仍在調(diào)查中；

（四）舉報(bào)事項(xiàng)已經(jīng)依法辦結(jié)，舉報(bào)人在無(wú)新的線索情況下就同一事項(xiàng)反復(fù)舉報(bào)的；

（五）經(jīng)上級(jí)醫(yī)療保障行政部門復(fù)核，原處理程序及結(jié)論均符合相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定和客觀事實(shí)的；

（六）依法應(yīng)當(dāng)通過(guò)訴訟、仲裁、行政復(fù)議等法律途徑解決或已經(jīng)進(jìn)入上述程序的；

（七）其他依法不予受理的情形。

對(duì)不予受理的舉報(bào)案件，應(yīng)自接到舉報(bào)之日起的15個(gè)工作日內(nèi)，告知舉報(bào)人不予受理的意見(jiàn)，并說(shuō)明原因。

第九條舉報(bào)案件受理后，舉報(bào)材料參照密件進(jìn)行管理。對(duì)舉報(bào)內(nèi)容進(jìn)行特殊處理，隱去舉報(bào)人真實(shí)姓名、身份、聯(lián)系電話等關(guān)鍵信息。舉報(bào)案件的后續(xù)調(diào)查和處理均不得透露舉報(bào)人的有關(guān)信息，因泄露舉報(bào)人相關(guān)信息損害舉報(bào)人權(quán)益的，嚴(yán)格按規(guī)定對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。

第十條舉報(bào)案件獎(jiǎng)勵(lì)審批程序

各級(jí)醫(yī)療保障行政部門對(duì)于受理的舉報(bào)案件，應(yīng)成立案件查辦工作組，指定專人負(fù)責(zé)案件查辦工作，按《暫行辦法》第九條規(guī)定的時(shí)限完成相關(guān)調(diào)查核實(shí)工作，對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)確定舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額，按規(guī)定報(bào)局領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，按程序發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)金。

第十一條舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)

（一）經(jīng)查證舉報(bào)情況屬實(shí)的，對(duì)舉報(bào)人的獎(jiǎng)勵(lì)金額按查實(shí)欺詐騙保金額的5%予以獎(jiǎng)勵(lì)。

（二）獎(jiǎng)勵(lì)金最高不超過(guò)10萬(wàn)元。獎(jiǎng)勵(lì)金不足500元的，按500元的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放。

（三）對(duì)可能造成醫(yī)療保障基金重大損失，因舉報(bào)人舉報(bào)而被有效制止的獎(jiǎng)勵(lì)500元。

第十二條獎(jiǎng)勵(lì)金發(fā)放

（一）舉報(bào)案件辦結(jié)之日起的5個(gè)工作日內(nèi)，由查辦舉報(bào)案件的醫(yī)療保障行政部門通知符合《暫行辦法》第十條規(guī)定的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)通知書；

（二）舉報(bào)人接到通知書的30日內(nèi)，憑獎(jiǎng)勵(lì)通知書并持有效身份證件到查辦舉報(bào)案件的醫(yī)療保障行政部門辦理獎(jiǎng)勵(lì)金領(lǐng)取手續(xù),由兩名工作人員同時(shí)確認(rèn)舉報(bào)人身份后，填寫《海南省醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)登記表》，10個(gè)工作日內(nèi)，醫(yī)療保障行政部門通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬支付獎(jiǎng)勵(lì)金給舉報(bào)人；委托他人領(lǐng)取的，還應(yīng)提供由本人親筆簽名并加按本人手印的委托書、委托人和受托人的有效身份證。

舉報(bào)人逾期不領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)金的，視為放棄獎(jiǎng)勵(lì)。

第十三條獎(jiǎng)勵(lì)資金不得從醫(yī)療保障基金中列支，獎(jiǎng)勵(lì)所需資金由舉報(bào)案件所在地同級(jí)財(cái)政列入預(yù)算安排，專款專用，確保獎(jiǎng)勵(lì)金按時(shí)足額發(fā)放，并自覺(jué)接受財(cái)政、審計(jì)部門監(jiān)督。

第十四本細(xì)則實(shí)施前各級(jí)醫(yī)療保障行政部門受理的舉報(bào)案件，在本細(xì)則實(shí)施后才查辦結(jié)案的，按本細(xì)則規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

第十五條本細(xì)則由省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳負(fù)責(zé)解釋。

第十六條本細(xì)則自發(fā)布之日起施行。

海南省醫(yī)療保障局 海南省財(cái)政廳

2019年10月20日