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第一條為貫徹實施《國家醫(yī)療保障局辦公廳、財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法的通知》（醫(yī)保辦法〔2018〕22號,以下簡稱《暫行辦法》），充分調(diào)動社會力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督的積極性，切實保障我省醫(yī)療保障基金安全，制定本實施細則。

第二條對公民、法人或其他社會組織符合《暫行辦法》有關(guān)規(guī)定，舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為并提供可靠線索，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門查證屬實的，按規(guī)定給予舉報人一定數(shù)額的資金獎勵。

第三條縣級以上醫(yī)療保障行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作，對調(diào)查屬實的舉報案件實施獎勵。

第四條舉報人可通過電話、來訪、信函或網(wǎng)絡(luò)等方式進行舉報。舉報人可以實名舉報，也可匿名舉報，鼓勵舉報人實名舉報。舉報人一般應(yīng)向欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為所在市縣醫(yī)療保障行政部門舉報，也可以向省醫(yī)療保障行政部門舉報。

第五條縣級以上醫(yī)療保障行政部門向社會公布舉報地址、舉報電話、舉報電子信箱和舉報微信公眾號。

第六條當(dāng)面舉報的，由舉報人填寫《海南省醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為舉報表》；通過電話、郵件等方式舉報的，由工作人員填寫《海南省醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為舉報表》。舉報內(nèi)容應(yīng)包含以下事項：

（一）舉報人姓名（可化名）、有效身份證明（可不填）、聯(lián)系方式、通訊地址（可不填）等；

（二）被舉報對象的名稱等相關(guān)信息；

（三）被舉報行為的有關(guān)情況，包含欺詐騙保行為發(fā)生的時間、地點、主要事實及相關(guān)證據(jù)，鼓勵舉報人提供錄音、影像等相關(guān)視聽資料。

第七條 向省醫(yī)療保障行政部門舉報的案件，視情形，省醫(yī)療保障行政部門可直接查處，也可將案件移交所在市縣醫(yī)療保障行政部門查處或移交其他市縣異地查處，移交市縣醫(yī)療保障行政部門查處的案件，應(yīng)下發(fā)移交案件查辦轉(zhuǎn)辦函。

第八條不予受理的情形包括：

（一）不屬于《暫行辦法》第四條規(guī)定的舉報事項；

（二）無明確舉報對象或違規(guī)違法事實的；

（三）舉報已經(jīng)受理，但仍在調(diào)查中；

（四）舉報事項已經(jīng)依法辦結(jié)，舉報人在無新的線索情況下就同一事項反復(fù)舉報的；

（五）經(jīng)上級醫(yī)療保障行政部門復(fù)核，原處理程序及結(jié)論均符合相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定和客觀事實的；

（六）依法應(yīng)當(dāng)通過訴訟、仲裁、行政復(fù)議等法律途徑解決或已經(jīng)進入上述程序的；

（七）其他依法不予受理的情形。

對不予受理的舉報案件，應(yīng)自接到舉報之日起的15個工作日內(nèi)，告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。

第九條舉報案件受理后，舉報材料參照密件進行管理。對舉報內(nèi)容進行特殊處理，隱去舉報人真實姓名、身份、聯(lián)系電話等關(guān)鍵信息。舉報案件的后續(xù)調(diào)查和處理均不得透露舉報人的有關(guān)信息，因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人權(quán)益的，嚴(yán)格按規(guī)定對相關(guān)責(zé)任人進行處理。

第十條舉報案件獎勵審批程序

各級醫(yī)療保障行政部門對于受理的舉報案件，應(yīng)成立案件查辦工作組，指定專人負責(zé)案件查辦工作，按《暫行辦法》第九條規(guī)定的時限完成相關(guān)調(diào)查核實工作，對查證屬實的舉報確定舉報獎勵金額，按規(guī)定報局領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，按程序發(fā)放獎勵金。

第十一條舉報獎勵標(biāo)準(zhǔn)

（一）經(jīng)查證舉報情況屬實的，對舉報人的獎勵金額按查實欺詐騙保金額的5%予以獎勵。

（二）獎勵金最高不超過10萬元。獎勵金不足500元的，按500元的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放。

（三）對可能造成醫(yī)療保障基金重大損失，因舉報人舉報而被有效制止的獎勵500元。

第十二條獎勵金發(fā)放

（一）舉報案件辦結(jié)之日起的5個工作日內(nèi)，由查辦舉報案件的醫(yī)療保障行政部門通知符合《暫行辦法》第十條規(guī)定的舉報獎勵對象領(lǐng)取獎勵通知書；

（二）舉報人接到通知書的30日內(nèi)，憑獎勵通知書并持有效身份證件到查辦舉報案件的醫(yī)療保障行政部門辦理獎勵金領(lǐng)取手續(xù),由兩名工作人員同時確認舉報人身份后，填寫《海南省醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為舉報獎勵登記表》，10個工作日內(nèi)，醫(yī)療保障行政部門通過銀行轉(zhuǎn)賬支付獎勵金給舉報人；委托他人領(lǐng)取的，還應(yīng)提供由本人親筆簽名并加按本人手印的委托書、委托人和受托人的有效身份證。

舉報人逾期不領(lǐng)取獎勵金的，視為放棄獎勵。

第十三條獎勵資金不得從醫(yī)療保障基金中列支，獎勵所需資金由舉報案件所在地同級財政列入預(yù)算安排，?？顚Ｓ?，確保獎勵金按時足額發(fā)放，并自覺接受財政、審計部門監(jiān)督。

第十四本細則實施前各級醫(yī)療保障行政部門受理的舉報案件，在本細則實施后才查辦結(jié)案的，按本細則規(guī)定進行獎勵。

第十五條本細則由省醫(yī)療保障局、省財政廳負責(zé)解釋。

第十六條本細則自發(fā)布之日起施行。

海南省醫(yī)療保障局 海南省財政廳

2019年10月20日