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海南省人民政府關(guān)于修改《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則》等二件政府規(guī)章的決定
2023-01-20 22:28 來(lái)源: 海南省人民政府 【字體:   打印

海南省人民政府令
第 313 號(hào)


《海南省人民政府關(guān)于修改〈海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則〉等二件政府規(guī)章的決定》已經(jīng)2023年1月3日七屆海南省人民政府第113次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò),現(xiàn)予以公布,自2023年2月1日起施行。

省 長(zhǎng) 馮 飛
2023年1月17日

(此件主動(dòng)公開(kāi))

海南省人民政府關(guān)于修改
《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)
條例實(shí)施細(xì)則》等二件政府規(guī)章的決定

省人民政府決定對(duì)《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則》等二件政府規(guī)章作如下修改:

一、海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則

(一)將第三條修改為:“條例所稱退休人員是指符合法定退休情形并辦理退休手續(xù)的參保人。”

(二)將第五條修改為:“基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記和繳費(fèi)按照以下規(guī)定執(zhí)行:

“(一)下列單位在省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、核定繳費(fèi)數(shù)額后,在??谑嗅t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi):

“1.駐??诘貐^(qū)的中央、省直屬機(jī)關(guān)、事業(yè)單位,在省級(jí)以上民政等部門(mén)登記的民辦非企業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織。

“2.鐵路、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤鐓^(qū)域、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè),自愿申請(qǐng)?jiān)谑♂t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并經(jīng)省醫(yī)療保障行政部門(mén)批準(zhǔn)的。

“(二)其他用人單位在所在市、縣、自治縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、核定繳費(fèi)數(shù)額后,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

“(三)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員在就業(yè)所在市、縣、自治縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、核定繳費(fèi)數(shù)額后,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。”

(三)將第六條修改為:“用人單位從業(yè)人員參保名單應(yīng)當(dāng)在本單位公示,向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)的本單位繳費(fèi)基數(shù)總額及個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)當(dāng)分別經(jīng)法定代表人及從業(yè)人員確認(rèn)?!?/p>

(四)將第七條第一款修改為:“用人單位及其從業(yè)人員的繳費(fèi)工資及繳費(fèi)數(shù)額,由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照條例的規(guī)定核定或者確定?!?/p>

刪去第二款。

(五)將第八條第二項(xiàng)修改為:“(二)跨統(tǒng)籌地區(qū)的參保人,其按照條例規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)以前符合國(guó)家或者轉(zhuǎn)出地所在省市規(guī)定的工齡或者工作年限視同繳費(fèi)年限?!?/p>

(六)將第九條修改為:“被判服刑或者受政務(wù)開(kāi)除處分的人員,服刑期間或者未再就業(yè)期間不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;被判服刑或者受政務(wù)開(kāi)除處分之前實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限予以承認(rèn)。國(guó)家另有規(guī)定的,從其規(guī)定?!?/p>

(七)將第十條修改為:“從業(yè)人員不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。已經(jīng)重復(fù)獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇的,由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以追回?!?/p>

(八)將第十一條第一款修改為:“用人單位及其從業(yè)人員補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),按照條例規(guī)定分別劃入統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶?!?/p>

刪去第二款。

(九)將第十二條第一款修改為:“在本省參保的用人單位,按照本單位從業(yè)人員月工資總額的8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),其從業(yè)人員按照本人月工資總額的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。”

刪去第三款。

(十)刪去第十三條。

(十一)將第十四條改為第十三條,修改為:“用人單位及其從業(yè)人員跨年度補(bǔ)繳,費(fèi)率按照欠費(fèi)所屬年度用人單位及其從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率確定,2011年12月31日前的費(fèi)率統(tǒng)一按照欠費(fèi)所屬年度省本級(jí)的費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;繳費(fèi)基數(shù)按照欠費(fèi)所屬年度用人單位從業(yè)人員本人實(shí)際月工資總額確定,但不得高于或者低于欠費(fèi)所屬年度全省繳費(fèi)基數(shù)的上限或者下限。”

(十二)將第十五條改為第十四條,修改為:“參保人退休后由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定其繳費(fèi)年限(含實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限)。核定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的繳費(fèi)年限,以年為單位累計(jì)計(jì)算。每累計(jì)12個(gè)月為一年,不足一年的按照實(shí)際月數(shù)計(jì)算?!?/p>

(十三)將第十八條改為第十七條,修改為:“失業(yè)保險(xiǎn)基金為失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),繳費(fèi)基數(shù)為全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%,費(fèi)率為用人單位和從業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率之和。

“失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,繳費(fèi)年限與失業(yè)前參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算,并自參保繳費(fèi)之日起,按照規(guī)定享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,不再享受由失業(yè)保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療補(bǔ)助金待遇。享受待遇期限為領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期限。”

(十四)將第十九條改為第十八條,修改為:“經(jīng)參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)審核,醫(yī)療保障行政部門(mén)和財(cái)政部門(mén)共同確認(rèn),確無(wú)能力繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的困難單位的從業(yè)人員,可以以個(gè)人身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),也可經(jīng)省人民政府同意后參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。”

(十五)刪去第二十條、第二十一條、第二十二條。

(十六)增加一條,作為第十九條:“符合條件足額享受待遇的參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診就醫(yī),其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用,由統(tǒng)籌基金按照不低于50%的比例報(bào)銷。

“普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)療保障行政部門(mén)制定?!?/p>

(十七)將第二十三條改為第二十條,修改為:“參保人患慢性特殊疾病的,應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理門(mén)診慢性特殊疾病認(rèn)定。已辦理門(mén)診慢性特殊疾病認(rèn)定的參保人,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

“門(mén)診慢性特殊疾病的病種范圍及支付標(biāo)準(zhǔn),由省醫(yī)療保障行政部門(mén)會(huì)同省衛(wèi)生健康行政部門(mén)制定?!?/p>

(十八)將第二十四條改為第二十一條,修改為:“參保人住院治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金支付時(shí)設(shè)年起付標(biāo)準(zhǔn)、年最高支付限額和支付比例。

“(一)一個(gè)自然年度內(nèi),從業(yè)人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為:一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元,二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元,三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元;退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為:一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元,二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元,三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。

“(二)一個(gè)自然年度內(nèi),參保人住院統(tǒng)籌基金最高支付限額(包括門(mén)診和門(mén)診慢性特殊疾病)為26萬(wàn)元。

“(三)符合條件足額享受待遇的參保人在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)比例為:從業(yè)人員在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別是90%和10%;在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別是88%和12%;在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別是85%和15%。退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別是90%和10%。

“一個(gè)自然年度內(nèi),參保人多次普通門(mén)診、門(mén)診慢性特殊疾病、住院治療且所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不同的,起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算。

“年起付標(biāo)準(zhǔn)、年最高支付限額和支付比例,可根據(jù)統(tǒng)籌基金結(jié)余和醫(yī)療消費(fèi)水平等情況,由省醫(yī)療保障行政部門(mén)提出調(diào)整方案,報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施?!?/p>

(十九)增加一條,作為第二十二條:“支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展,使用中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫(yī)適宜技術(shù)的住院醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金支付比例提高五個(gè)百分點(diǎn)?!?/p>

(二十)將第二十五條改為第二十三條,修改為:“人工器官、體內(nèi)置放材料、高值醫(yī)用耗材,統(tǒng)籌基金實(shí)行限額支付,具體標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)療保障行政部門(mén)制定?!?/p>

(二十一)將第二十七條改為第二十五條,增加一款,作為第二款:“屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因未轉(zhuǎn)入普通病房的,超標(biāo)準(zhǔn)部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān);定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知參保人轉(zhuǎn)入普通病房而參保人未轉(zhuǎn)入的,超標(biāo)準(zhǔn)部分由參保人承擔(dān)。”

(二十二)將第二十八條改為第二十六條,修改為:“參保人住院治療的,應(yīng)當(dāng)以出院日期確定結(jié)算年度。

“參保人住院治療過(guò)程跨自然年度的,按照有利于參保人的原則,可以按照自然年度分段結(jié)算。”

(二十三)將第三十一條改為第二十九條,修改為:“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí),應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)規(guī)定。對(duì)住院治療的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每天向其提供醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)明細(xì)清單,接受參保人監(jiān)督?!?/p>

(二十四)將第三十二條改為第三十條,修改為:“參保人住院期間,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目,應(yīng)當(dāng)事先征得參保人書(shū)面同意;未征得同意或者雖經(jīng)同意但有證據(jù)證明其違背參保人真實(shí)意愿的,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用,用以補(bǔ)償參保人已自付的醫(yī)療費(fèi)。

“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用,超過(guò)參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費(fèi)的15%(除特需醫(yī)療服務(wù)外),或者超過(guò)救助對(duì)象等困難人群本次就醫(yī)全部醫(yī)療費(fèi)的5%(二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))和10%(三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))的,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)費(fèi)用情況進(jìn)行審核,發(fā)現(xiàn)不合理的,應(yīng)當(dāng)扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用。”

(二十五)刪去第三十三條。

(二十六)將第三十四條改為第三十一條,修改為:“醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付統(tǒng)籌基金采用總額預(yù)付制結(jié)算的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因收治參保人而發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用合理超出總額預(yù)付制的部分,由統(tǒng)籌基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定比例分擔(dān)。

“總額預(yù)付制結(jié)算與考核辦法由省醫(yī)療保障行政部門(mén)另行制定?!?/p>

(二十七)將第三十五條改為第三十二條,修改為:“醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督,制定醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法,確?;踞t(yī)療保險(xiǎn)基金安全和有效利用,切實(shí)維護(hù)參保人正當(dāng)醫(yī)療權(quán)益?!?/p>

(二十八)將第三十六條改為第三十三條,修改為:“基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、高值醫(yī)用耗材應(yīng)當(dāng)公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)?!?/p>

(二十九)將第三十八條改為第三十五條,修改為:“異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員和常駐異地工作人員等長(zhǎng)期在省外工作、居住、生活的人員,按照規(guī)定向參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案后,其異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照條例規(guī)定支付?!?/p>

(三十)將第三十九條改為第三十六條,修改為:“參保人需轉(zhuǎn)省外異地住院就醫(yī)的,應(yīng)當(dāng)憑參保所在地或者工作地最高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者本省三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診建議,向參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案,其醫(yī)療費(fèi)用按照條例規(guī)定支付。但參保人患重大疾病的,可以直接憑三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷證明或者明確診斷的相關(guān)醫(yī)學(xué)報(bào)告辦理備案。

“依據(jù)病情應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予轉(zhuǎn)診貽誤病情的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。

“參保人在省外出差、休假、旅游等臨時(shí)外出期間,因急性病在異地住院就醫(yī)的,其醫(yī)療費(fèi)用按照條例規(guī)定支付;因非急性病在異地住院就醫(yī)的,其醫(yī)療費(fèi)用按照本細(xì)則第三十七條規(guī)定處理?!?/p>

(三十一)增加一條,作為第三十七條:“參保人未辦理跨省異地住院就醫(yī)備案的,其相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇降低二十個(gè)百分點(diǎn)。參保人補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案的,其醫(yī)療費(fèi)用可以按照條例規(guī)定支付,具體規(guī)定由省醫(yī)療保障行政部門(mén)另行制定?!?/p>

(三十二)將第四十條改為第三十八條,修改為:“本省應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與其他省、自治區(qū)、直轄市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)合作,按照國(guó)家規(guī)定做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)直接結(jié)算等有關(guān)工作?!?/p>

(三十三)刪去第四十一條。

(三十四)將第四十二條改為第三十九條,修改為:“醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行社會(huì)公眾評(píng)議的工作制度,督促醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作,督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)?!?/p>

(三十五)增加一條,作為第四十條:“醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案的管理工作,接受同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理規(guī)定?!?/p>

(三十六)將本實(shí)施細(xì)則中的“社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)”統(tǒng)一修改為“醫(yī)療保障行政部門(mén)”;“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”統(tǒng)一修改為“醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”;“社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)”統(tǒng)一修改為“醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)”;“按”統(tǒng)一修改為“按照”;“或”統(tǒng)一修改為“或者”。

此外,對(duì)條文序號(hào)作相應(yīng)調(diào)整。

二、海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員生育保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則

(一)將第四條修改為:“生育保險(xiǎn)登記和繳費(fèi)按照以下規(guī)定執(zhí)行:

“(一)下列單位在省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育保險(xiǎn)登記、核定繳費(fèi)數(shù)額后,在海口市生育保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi):

“1.駐??诘貐^(qū)的中央、省直屬機(jī)關(guān)、事業(yè)單位,在省級(jí)以上民政等部門(mén)登記的民辦非企業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織。

“2.鐵路、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤鐓^(qū)域、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè),自愿申請(qǐng)?jiān)谑♂t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加生育保險(xiǎn)并經(jīng)省醫(yī)療保障行政部門(mén)批準(zhǔn)的。

“(二)其他用人單位在所在市、縣、自治縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育保險(xiǎn)登記、核定繳費(fèi)數(shù)額后,在當(dāng)?shù)厣kU(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。”

(二)將第五條修改為:“用人單位從業(yè)人員參保名單應(yīng)當(dāng)在本單位公示,向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)的本單位繳費(fèi)基數(shù)總額及個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)當(dāng)分別經(jīng)法定代表人及從業(yè)人員確認(rèn)?!?/p>

(三)將第六條修改為:“用人單位及其從業(yè)人員的繳費(fèi)工資及繳費(fèi)數(shù)額,由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照條例的規(guī)定核定或者確定?!?/p>

(四)將第七條修改為:“用人單位按照本單位從業(yè)人員月工資總額的0.5%繳納生育保險(xiǎn)費(fèi),與海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)合并征繳。從業(yè)人員個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

“生育保險(xiǎn)費(fèi)率需要調(diào)整的,由省醫(yī)療保障行政部門(mén)會(huì)同省財(cái)政部門(mén)在條例規(guī)定的幅度內(nèi),根據(jù)全省在崗從業(yè)人員年平均工資的變化情況和生育保險(xiǎn)基金的收支情況提出調(diào)整方案,報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后實(shí)行?!?/p>

(五)將第八條修改為:“用人單位跨年度補(bǔ)繳生育保險(xiǎn)費(fèi)的,費(fèi)率按照欠費(fèi)所屬年度用人單位參加生育保險(xiǎn)的費(fèi)率確定;繳費(fèi)基數(shù)按照欠費(fèi)所屬年度用人單位從業(yè)人員本人實(shí)際月工資總額確定,但不得高于或者低于欠費(fèi)所屬年度全省繳費(fèi)基數(shù)的上限或者下限?!?/p>

(六)將第九條修改為:“從業(yè)人員享受生育津貼,必須同時(shí)具備下列條件:

“(一)生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)當(dāng)月已連續(xù)足額繳費(fèi)滿6個(gè)月(不含當(dāng)月);

“(二)按照國(guó)家規(guī)定享受產(chǎn)假、計(jì)劃生育手術(shù)休假期間正常參保繳費(fèi)。

“退役軍人按照規(guī)定參加生育保險(xiǎn)的,可不受前款第一項(xiàng)規(guī)定限制?!?/p>

(七)增加兩條,作為第十條、第十一條:

“第十條 生育津貼標(biāo)準(zhǔn)所涉及的用人單位上年度從業(yè)人員月平均工資,按照條例第八條規(guī)定由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的本單位上一年度參保從業(yè)人員繳費(fèi)數(shù)額確定?!?/p>

“第十一條 領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員應(yīng)當(dāng)參加生育保險(xiǎn),所需資金從失業(yè)保險(xiǎn)基金中列支,按照規(guī)定享受相應(yīng)的生育保險(xiǎn)待遇?!?/p>

(八)將第十條改為第十二條,修改為:“從業(yè)人員不得重復(fù)參加生育保險(xiǎn)。已經(jīng)重復(fù)參保的,不得重復(fù)享受生育保險(xiǎn)待遇。重復(fù)獲得的生育保險(xiǎn)待遇,由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以追回。

“從業(yè)人員未就業(yè)配偶已參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并享受相關(guān)待遇的,不再享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇?!?/p>

(九)將第十一條改為第十三條,修改為:“女性從業(yè)人員生育同時(shí)符合難產(chǎn)、多胞胎生育、結(jié)扎手術(shù)等享受生育津貼待遇條件的,增加的享受生育津貼天數(shù)累計(jì)計(jì)算。

“本細(xì)則所稱難產(chǎn),是指女性從業(yè)人員生育時(shí)采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎吸、剖宮生育的?!?/p>

(十)將第十三條改為第十五條,修改為:“在生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)住院期間診治妊娠的合并癥、并發(fā)癥,由生育保險(xiǎn)基金支付。

“非因生育或者計(jì)劃生育手術(shù)引起的疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。國(guó)家另有規(guī)定的,從其規(guī)定?!?/p>

(十一)將第十五條改為第十七條,修改為:“參保人需轉(zhuǎn)省外異地生育的,應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案,其生育醫(yī)療費(fèi)用按照條例規(guī)定支付。未按照規(guī)定備案的,生育醫(yī)療費(fèi)用待遇降低二十個(gè)百分點(diǎn)。參保人補(bǔ)辦異地生育備案的,其生育醫(yī)療費(fèi)用可以按照條例規(guī)定支付,具體規(guī)定由省醫(yī)療保障行政部門(mén)另行制定?!?/p>

(十二)刪去第十六條、第十七條、第二十條。

(十三)增加兩條,作為第十八條、第十九條:

“第十八條 用人單位應(yīng)當(dāng)自從業(yè)人員生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)次日起1年內(nèi),向生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付生育津貼。

“從業(yè)人員享受生育津貼超過(guò)30天的,用人單位可按月或者在產(chǎn)假、休假結(jié)束后一次性向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付生育津貼。

“職工依法享受的生育津貼,按照規(guī)定免征個(gè)人所得稅。”

“第十九條 從業(yè)人員按照國(guó)家規(guī)定享受產(chǎn)假、計(jì)劃生育手術(shù)休假期間發(fā)生工作調(diào)動(dòng)且連續(xù)繳費(fèi)的,由參保單位向?qū)俚貐⒈5亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付生育津貼。

“從業(yè)人員按照國(guó)家規(guī)定享受產(chǎn)假、計(jì)劃生育手術(shù)休假期間,用人單位因依法破產(chǎn)、被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷、解散或者其它原因終止的,從業(yè)人員本人可以在產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假結(jié)束后2年內(nèi),直接向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付生育津貼?!?/p>

(十四)將第十八條改為第二十條,修改為:“生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí),應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行生育保險(xiǎn)政策、醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)規(guī)定。對(duì)住院分娩的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每天向其提供醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)明細(xì)清單,接受參保人監(jiān)督。”

(十五)將第十九條改為第二十一條,修改為:“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目,應(yīng)當(dāng)事先征得參保人書(shū)面同意;未征得同意或者雖經(jīng)同意但有證據(jù)證明其違背參保人真實(shí)意愿的,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用,用以補(bǔ)償參保人已自付的醫(yī)療費(fèi)。

“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用,超過(guò)參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費(fèi)的15%的,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)費(fèi)用情況進(jìn)行審核,發(fā)現(xiàn)不合理的,應(yīng)當(dāng)扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用。”

(十六)將第二十一條改為第二十二條,修改為:“醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用生育保險(xiǎn)基金的監(jiān)督,制定生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核細(xì)則,確保生育保險(xiǎn)基金安全和有效利用,切實(shí)維護(hù)參保人正當(dāng)醫(yī)療權(quán)益?!?/p>

(十七)將第二十二條改為第二十三條,修改為:“生育保險(xiǎn)藥品、高值醫(yī)用耗材應(yīng)當(dāng)公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)?!?/p>

(十八)增加一條,作為第二十四條:“醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案的管理工作,接受同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定全省統(tǒng)一的生育保險(xiǎn)檔案管理規(guī)定。”

(十九)將本實(shí)施細(xì)則中的“社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)”統(tǒng)一修改為“醫(yī)療保障行政部門(mén)”;“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”統(tǒng)一修改為“醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”;“社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)”統(tǒng)一修改為“生育保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)”;“定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)”統(tǒng)一修改為“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”;“按”統(tǒng)一修改為“按照”;“或”統(tǒng)一修改為“或者”。

此外,對(duì)條文序號(hào)作相應(yīng)調(diào)整。

本決定自2023年2月1日起施行?!逗D鲜〕擎?zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則》等二件政府規(guī)章根據(jù)本決定作相應(yīng)修改后,重新公布。

海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例
實(shí)施細(xì)則

(2009年8月17日海南省人民政府令第224號(hào)發(fā)布 根據(jù)2012年1月10日海南省人民政府令第235號(hào)《海南省人民政府關(guān)于修改〈海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則〉的決定》第一次修正 根據(jù)2023年1月17日海南省人民政府令第313號(hào)《海南省人民政府關(guān)于修改〈海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則〉等二件政府規(guī)章的決定》第二次修正)

第一條 根據(jù)《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》(以下簡(jiǎn)稱條例),制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 凡在本省行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)用人單位及其從業(yè)人員,無(wú)論采用何種形式支付和取得勞動(dòng)報(bào)酬,均須按照條例規(guī)定參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)),繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。能夠提供本統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的已參保的有效證明材料的人員除外。

無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),以個(gè)人身份辦理參保手續(xù)。

第三條 條例所稱退休人員是指符合法定退休情形并辦理退休手續(xù)的參保人。

第四條 在本省行政區(qū)域內(nèi)設(shè)立的外國(guó)組織代表機(jī)構(gòu)和香港、澳門(mén)、臺(tái)灣地區(qū)組織代表機(jī)構(gòu)及其所雇用的中方從業(yè)人員,應(yīng)當(dāng)按照條例的規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

在本省行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)用人單位從業(yè)的臺(tái)灣、香港和澳門(mén)居民中的中國(guó)公民應(yīng)當(dāng)按照條例的規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

在本省行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)用人單位依法招用的外國(guó)人,應(yīng)當(dāng)按照條例規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但已與中國(guó)簽訂社會(huì)保險(xiǎn)雙邊或者多邊協(xié)議國(guó)家國(guó)籍的人員在我省就業(yè)的,按照協(xié)議規(guī)定辦理。

第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記和繳費(fèi)按照以下規(guī)定執(zhí)行:

(一)下列單位在省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、核定繳費(fèi)數(shù)額后,在海口市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi):

1.駐??诘貐^(qū)的中央、省直屬機(jī)關(guān)、事業(yè)單位,在省級(jí)以上民政等部門(mén)登記的民辦非企業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織。

2.鐵路、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤鐓^(qū)域、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè),自愿申請(qǐng)?jiān)谑♂t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并經(jīng)省醫(yī)療保障行政部門(mén)批準(zhǔn)的。

(二)其他用人單位在所在市、縣、自治縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、核定繳費(fèi)數(shù)額后,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

(三)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員在就業(yè)所在市、縣、自治縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、核定繳費(fèi)數(shù)額后,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第六條 用人單位從業(yè)人員參保名單應(yīng)當(dāng)在本單位公示,向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)的本單位繳費(fèi)基數(shù)總額及個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)當(dāng)分別經(jīng)法定代表人及從業(yè)人員確認(rèn)。

第七條 用人單位及其從業(yè)人員的繳費(fèi)工資及繳費(fèi)數(shù)額,由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照條例的規(guī)定核定或者確定。

第八條 參保人視同繳費(fèi)年限按照下列規(guī)定執(zhí)行:

(一)2001年7月1日前按照國(guó)家規(guī)定計(jì)算的連續(xù)工齡或者工作年限,視同繳費(fèi)年限。

(二)跨統(tǒng)籌地區(qū)的參保人,其按照條例規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)以前符合國(guó)家或者轉(zhuǎn)出地所在省市規(guī)定的工齡或者工作年限視同繳費(fèi)年限。

(三)退役軍人按照國(guó)家規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,其在軍隊(duì)服役年限視同繳費(fèi)年限。

(四)六級(jí)以上殘疾軍人,2011年12月31日前按照國(guó)家規(guī)定計(jì)算的連續(xù)工齡或者工作年限,視同繳費(fèi)年限。

(五)農(nóng)墾系統(tǒng)用人單位(不含總局機(jī)關(guān)及其直屬事業(yè)單位和公司)的從業(yè)人員,2008年12月31日前按照國(guó)家規(guī)定計(jì)算的連續(xù)工齡或者工作年限,視同繳費(fèi)年限。

第九條 被判服刑或者受政務(wù)開(kāi)除處分的人員,服刑期間或者未再就業(yè)期間不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;被判服刑或者受政務(wù)開(kāi)除處分之前實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限予以承認(rèn)。國(guó)家另有規(guī)定的,從其規(guī)定。

第十條 從業(yè)人員不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。已經(jīng)重復(fù)獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇的,由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以追回。

第十一條 用人單位及其從業(yè)人員補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),按照條例規(guī)定分別劃入統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶。

第十二條 在本省參保的用人單位,按照本單位從業(yè)人員月工資總額的8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),其從業(yè)人員按照本人月工資總額的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

在本省參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員,按照全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資的6%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

在本省參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn),由省醫(yī)療保障行政部門(mén)會(huì)同省財(cái)政部門(mén)在條例規(guī)定的幅度內(nèi),根據(jù)全省在崗從業(yè)人員年平均工資的變化情況和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況提出調(diào)整方案,報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后實(shí)行。

第十三條 用人單位及其從業(yè)人員跨年度補(bǔ)繳,費(fèi)率按照欠費(fèi)所屬年度用人單位及其從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率確定,2011年12月31日前的費(fèi)率統(tǒng)一按照欠費(fèi)所屬年度省本級(jí)的費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;繳費(fèi)基數(shù)按照欠費(fèi)所屬年度用人單位從業(yè)人員本人實(shí)際月工資總額確定,但不得高于或者低于欠費(fèi)所屬年度全省繳費(fèi)基數(shù)的上限或者下限。

第十四條 參保人退休后由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定其繳費(fèi)年限(含實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限)。核定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的繳費(fèi)年限,以年為單位累計(jì)計(jì)算。每累計(jì)12個(gè)月為一年,不足一年的按照實(shí)際月數(shù)計(jì)算。

第十五條 2009年1月1日前因用人單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)而中斷享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員和享受社會(huì)醫(yī)療補(bǔ)助的退休人員,從2009年1月1日起按照其累計(jì)繳費(fèi)年限享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十六條 從未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員,一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)后,從繳費(fèi)次月起按照條例及本實(shí)施細(xì)則規(guī)定享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)的年限計(jì)入繳費(fèi)年限。

第十七條 失業(yè)保險(xiǎn)基金為失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),繳費(fèi)基數(shù)為全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%,費(fèi)率為用人單位和從業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率之和。

失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,繳費(fèi)年限與失業(yè)前參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算,并自參保繳費(fèi)之日起,按照規(guī)定享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,不再享受由失業(yè)保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療補(bǔ)助金待遇。享受待遇期限為領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期限。

第十八條 經(jīng)參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)審核,醫(yī)療保障行政部門(mén)和財(cái)政部門(mén)共同確認(rèn),確無(wú)能力繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的困難單位的從業(yè)人員,可以以個(gè)人身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),也可經(jīng)省人民政府同意后參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十九條 符合條件足額享受待遇的參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診就醫(yī),其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用,由統(tǒng)籌基金按照不低于50%的比例報(bào)銷。

普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)療保障行政部門(mén)制定。

第二十條 參保人患慢性特殊疾病的,應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理門(mén)診慢性特殊疾病認(rèn)定。已辦理門(mén)診慢性特殊疾病認(rèn)定的參保人,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

門(mén)診慢性特殊疾病的病種范圍及支付標(biāo)準(zhǔn),由省醫(yī)療保障行政部門(mén)會(huì)同省衛(wèi)生健康行政部門(mén)制定。

第二十一條 參保人住院治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金支付時(shí)設(shè)年起付標(biāo)準(zhǔn)、年最高支付限額和支付比例。

(一)一個(gè)自然年度內(nèi),從業(yè)人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為:一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元,二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元,三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元;退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為:一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元,二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元,三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。

(二)一個(gè)自然年度內(nèi),參保人住院統(tǒng)籌基金最高支付限額(包括門(mén)診和門(mén)診慢性特殊疾病)為26萬(wàn)元。

(三)符合條件足額享受待遇的參保人在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)比例為:從業(yè)人員在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別是90%和10%;在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別是88%和12%;在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別是85%和15%。退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別是90%和10%。

一個(gè)自然年度內(nèi),參保人多次普通門(mén)診、門(mén)診慢性特殊疾病、住院治療且所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不同的,起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算。

年起付標(biāo)準(zhǔn)、年最高支付限額和支付比例,可根據(jù)統(tǒng)籌基金結(jié)余和醫(yī)療消費(fèi)水平等情況,由省醫(yī)療保障行政部門(mén)提出調(diào)整方案,報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第二十二條 支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展,使用中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫(yī)適宜技術(shù)的住院醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金支付比例提高五個(gè)百分點(diǎn)。

第二十三條 人工器官、體內(nèi)置放材料、高值醫(yī)用耗材,統(tǒng)籌基金實(shí)行限額支付,具體標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)療保障行政部門(mén)制定。

第二十四條 采用高新技術(shù)醫(yī)療設(shè)備檢查,必須符合由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的疾病的檢查指征。對(duì)不符合檢查指征,檢查結(jié)果不屬由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定檢查的疾病或者符合檢查指征但已有明確診斷而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定重復(fù)檢查的,檢查費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付;不符合檢查指征,參保人要求檢查,檢查結(jié)果不屬由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的疾病或者符合檢查指征但已明確診斷后而參保人要求重復(fù)檢查的,檢查費(fèi)全部由本人負(fù)擔(dān)。

第二十五條 因病情嚴(yán)重住監(jiān)護(hù)病房(復(fù)蘇室、ICU、CCU等)的,病情緩解后應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房。應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房而未轉(zhuǎn)入的,按基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通病房標(biāo)準(zhǔn)計(jì)費(fèi),超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的部分,統(tǒng)籌基金不予支付。

屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因未轉(zhuǎn)入普通病房的,超標(biāo)準(zhǔn)部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān);定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知參保人轉(zhuǎn)入普通病房而參保人未轉(zhuǎn)入的,超標(biāo)準(zhǔn)部分由參保人承擔(dān)。

第二十六條 參保人住院治療的,應(yīng)當(dāng)以出院日期確定結(jié)算年度。

參保人住院治療過(guò)程跨自然年度的,按照有利于參保人的原則,可以按照自然年度分段結(jié)算。

第二十七條 根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院,經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知,無(wú)正當(dāng)理由拒絕出院的,自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知出院之日起一切費(fèi)用由本人負(fù)擔(dān);應(yīng)當(dāng)出院而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未通知住院者出院的,醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第二十八條 參保人出院帶藥量標(biāo)準(zhǔn)為:急性病不得超過(guò)3天,慢性病不得超過(guò)7天。超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)的,超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí),應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)規(guī)定。對(duì)住院治療的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每天向其提供醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)明細(xì)清單,接受參保人監(jiān)督。

第三十條 參保人住院期間,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目,應(yīng)當(dāng)事先征得參保人書(shū)面同意;未征得同意或者雖經(jīng)同意但有證據(jù)證明其違背參保人真實(shí)意愿的,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用,用以補(bǔ)償參保人已自付的醫(yī)療費(fèi)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用(除特需醫(yī)療服務(wù)外),超過(guò)參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費(fèi)的15%,或者超過(guò)救助對(duì)象等困難人群本次就醫(yī)全部醫(yī)療費(fèi)的5%(二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))和10%(三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))的,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)費(fèi)用情況進(jìn)行審核,發(fā)現(xiàn)不合理的,應(yīng)當(dāng)扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用。

第三十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付統(tǒng)籌基金采用總額預(yù)付制結(jié)算的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因收治參保人而發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用合理超出總額預(yù)付制的部分,由統(tǒng)籌基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定比例分擔(dān)。

總額預(yù)付制結(jié)算與考核辦法由省醫(yī)療保障行政部門(mén)另行制定。

第三十二條 醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督,制定醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法,確?;踞t(yī)療保險(xiǎn)基金安全和有效利用,切實(shí)維護(hù)參保人正當(dāng)醫(yī)療權(quán)益。

第三十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、高值醫(yī)用耗材應(yīng)當(dāng)公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)。

第三十四條 由于醫(yī)療事故所增加的醫(yī)療費(fèi)用,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。

第三十五條 異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員和常駐異地工作人員等長(zhǎng)期在省外工作、居住、生活的人員,按照規(guī)定向參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案后,其異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照條例規(guī)定支付。

第三十六條 參保人需轉(zhuǎn)省外異地住院就醫(yī)的,應(yīng)當(dāng)憑參保所在地或者工作地最高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者本省三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診建議,向參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案,其醫(yī)療費(fèi)用按照條例規(guī)定支付。但參保人患重大疾病的,可以直接憑三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷證明或者明確診斷的相關(guān)醫(yī)學(xué)報(bào)告辦理備案。

依據(jù)病情應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予轉(zhuǎn)診貽誤病情的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。

參保人在省外出差、休假、旅游等臨時(shí)外出期間,因急性病在異地住院就醫(yī)的,其醫(yī)療費(fèi)用按照條例規(guī)定支付;因非急性病在異地住院就醫(yī)的,其醫(yī)療費(fèi)用按照本細(xì)則第三十七條規(guī)定處理。

第三十七條 參保人未辦理跨省異地住院就醫(yī)備案的,其相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇降低二十個(gè)百分點(diǎn)。參保人補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案的,其醫(yī)療費(fèi)用可以按照條例規(guī)定支付,具體規(guī)定由省醫(yī)療保障行政部門(mén)另行制定。

第三十八條 本省應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與其他省、自治區(qū)、直轄市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)合作,按照國(guó)家規(guī)定做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)直接結(jié)算等有關(guān)工作。

第三十九條 醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行社會(huì)公眾評(píng)議的工作制度,督促醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作,督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

第四十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案的管理工作,接受同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理規(guī)定。

第四十一條 本實(shí)施細(xì)則具體應(yīng)用中的問(wèn)題,由省醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。

海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員生育保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則

(2012年5月29日海南省人民政府令第240號(hào)發(fā)布 根據(jù)2023年1月17日海南省人民政府令第313號(hào)《海南省人民政府關(guān)于修改〈海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則〉等二件政府規(guī)章的決定》修正)

第一條 根據(jù)《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員生育保險(xiǎn)條例》(以下簡(jiǎn)稱條例),制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 凡在本省行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)用人單位,無(wú)論采用何種形式支付勞動(dòng)報(bào)酬,必須按照條例規(guī)定參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員生育保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱生育保險(xiǎn)),為本單位全部從業(yè)人員繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。能夠提供外省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的已參保的有效證明材料的用人單位除外。

第三條 在本省行政區(qū)域內(nèi)設(shè)立的外國(guó)組織代表機(jī)構(gòu)和香港、澳門(mén)、臺(tái)灣地區(qū)組織代表機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為其所雇用的中方從業(yè)人員繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

第四條 生育保險(xiǎn)登記和繳費(fèi)按照以下規(guī)定執(zhí)行:

(一)下列單位在省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育保險(xiǎn)登記、核定繳費(fèi)數(shù)額后,在??谑猩kU(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi):

1.駐海口地區(qū)的中央、省直屬機(jī)關(guān)、事業(yè)單位,在省級(jí)以上民政等部門(mén)登記的民辦非企業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織。

2.鐵路、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤鐓^(qū)域、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè),自愿申請(qǐng)?jiān)谑♂t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加生育保險(xiǎn)并經(jīng)省醫(yī)療保障行政部門(mén)批準(zhǔn)的。

(二)其他用人單位在所在市、縣、自治縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育保險(xiǎn)登記、核定繳費(fèi)數(shù)額后,在當(dāng)?shù)厣kU(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

第五條 用人單位從業(yè)人員參保名單應(yīng)當(dāng)在本單位公示,向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)的本單位繳費(fèi)基數(shù)總額及個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)當(dāng)分別經(jīng)法定代表人及從業(yè)人員確認(rèn)。

第六條 用人單位及其從業(yè)人員的繳費(fèi)工資及繳費(fèi)數(shù)額,由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照條例的規(guī)定核定或者確定。

第七條 用人單位按照本單位從業(yè)人員月工資總額的0.5%繳納生育保險(xiǎn)費(fèi),與海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)合并征繳。從業(yè)人員個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

生育保險(xiǎn)費(fèi)率需要調(diào)整的,由省醫(yī)療保障行政部門(mén)會(huì)同省財(cái)政部門(mén)在條例規(guī)定的幅度內(nèi),根據(jù)全省在崗從業(yè)人員年平均工資的變化情況和生育保險(xiǎn)基金的收支情況提出調(diào)整方案,報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后實(shí)行。

第八條 用人單位跨年度補(bǔ)繳生育保險(xiǎn)費(fèi)的,費(fèi)率按照欠費(fèi)所屬年度用人單位參加生育保險(xiǎn)的費(fèi)率確定;繳費(fèi)基數(shù)按照欠費(fèi)所屬年度用人單位從業(yè)人員本人實(shí)際月工資總額確定,但不得高于或者低于欠費(fèi)所屬年度全省繳費(fèi)基數(shù)的上限或者下限。

第九條 從業(yè)人員享受生育津貼,必須同時(shí)具備下列條件:

(一)生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)當(dāng)月已連續(xù)足額繳費(fèi)滿6個(gè)月(不含當(dāng)月);

(二)按照國(guó)家規(guī)定享受產(chǎn)假、計(jì)劃生育手術(shù)休假期間正常參保繳費(fèi)。

退役軍人按照規(guī)定參加生育保險(xiǎn)的,可不受前款第一項(xiàng)規(guī)定限制。

第十條 生育津貼標(biāo)準(zhǔn)所涉及的用人單位上年度從業(yè)人員月平均工資,按照條例第八條規(guī)定由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的本單位上一年度參保從業(yè)人員繳費(fèi)數(shù)額確定。

第十一條 領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員應(yīng)當(dāng)參加生育保險(xiǎn),所需資金從失業(yè)保險(xiǎn)基金中列支,按照規(guī)定享受相應(yīng)的生育保險(xiǎn)待遇。

第十二條 從業(yè)人員不得重復(fù)參加生育保險(xiǎn)。已經(jīng)重復(fù)參保的,不得重復(fù)享受生育保險(xiǎn)待遇。重復(fù)獲得的生育保險(xiǎn)待遇,由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以追回。

從業(yè)人員未就業(yè)配偶已參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并享受相關(guān)待遇的,不再享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。

第十三條 女性從業(yè)人員生育同時(shí)符合難產(chǎn)、多胞胎生育、結(jié)扎手術(shù)等享受生育津貼待遇條件的,增加的享受生育津貼天數(shù)累計(jì)計(jì)算。

本細(xì)則所稱難產(chǎn),是指女性從業(yè)人員生育時(shí)采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎吸、剖宮生育的。

第十四條 機(jī)關(guān)事業(yè)單位中財(cái)政全額供養(yǎng)的參保人享受產(chǎn)假及計(jì)劃生育手術(shù)休假期間,其生育津貼由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定撥付至同級(jí)財(cái)政部門(mén)。

第十五條 在生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)住院期間診治妊娠的合并癥、并發(fā)癥,由生育保險(xiǎn)基金支付。

非因生育或者計(jì)劃生育手術(shù)引起的疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。國(guó)家另有規(guī)定的,從其規(guī)定。

第十六條 生育保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理,除急診、急救外,參保從業(yè)人員應(yīng)到參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查、住院分娩和施行計(jì)劃生育手術(shù)。

因急診、急救等緊急情況在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用,先由本人墊付,再到參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定報(bào)銷。

第十七條 參保人需轉(zhuǎn)省外異地生育的,應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案,其生育醫(yī)療費(fèi)用按照條例規(guī)定支付。未按照規(guī)定備案的,生育醫(yī)療費(fèi)用待遇降低二十個(gè)百分點(diǎn)。參保人補(bǔ)辦異地生育備案的,其生育醫(yī)療費(fèi)用可以按照條例規(guī)定支付,具體規(guī)定由省醫(yī)療保障行政部門(mén)另行制定。

第十八條 用人單位應(yīng)當(dāng)自從業(yè)人員生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)次日起1年內(nèi),向生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付生育津貼。

從業(yè)人員享受生育津貼超過(guò)30天的,用人單位可按月或者在產(chǎn)假、休假結(jié)束后一次性向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付生育津貼。

職工依法享受的生育津貼,按照規(guī)定免征個(gè)人所得稅。

第十九條 從業(yè)人員按照國(guó)家規(guī)定享受產(chǎn)假、計(jì)劃生育手術(shù)休假期間發(fā)生工作調(diào)動(dòng)且連續(xù)繳費(fèi)的,由參保單位向?qū)俚貐⒈5亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付生育津貼。

從業(yè)人員按照國(guó)家規(guī)定享受產(chǎn)假、計(jì)劃生育手術(shù)休假期間,用人單位因依法破產(chǎn)、被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷、解散或者其它原因終止的,從業(yè)人員本人可以在產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假結(jié)束后2年內(nèi),直接向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付生育津貼。

第二十條 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí),應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行生育保險(xiǎn)政策、醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)規(guī)定。對(duì)住院分娩的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每天向其提供醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)明細(xì)清單,接受參保人監(jiān)督。

第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目,應(yīng)當(dāng)事先征得參保人書(shū)面同意;未征得同意或者雖經(jīng)同意但有證據(jù)證明其違背參保人真實(shí)意愿的,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用,用以補(bǔ)償參保人已自付的醫(yī)療費(fèi)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用,超過(guò)參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費(fèi)的15%的,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)費(fèi)用情況進(jìn)行審核,發(fā)現(xiàn)不合理的,應(yīng)當(dāng)扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用。

第二十二條 醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用生育保險(xiǎn)基金的監(jiān)督,制定生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核細(xì)則,確保生育保險(xiǎn)基金安全和有效利用,切實(shí)維護(hù)參保人正當(dāng)醫(yī)療權(quán)益。

第二十三條 生育保險(xiǎn)藥品、高值醫(yī)用耗材應(yīng)當(dāng)公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)。

第二十四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案的管理工作,接受同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定全省統(tǒng)一的生育保險(xiǎn)檔案管理規(guī)定。

第二十五條 本實(shí)施細(xì)則具體應(yīng)用中的問(wèn)題,由省醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。

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