海南省人民政府令
第 313 號
《海南省人民政府關(guān)于修改〈海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例實施細(xì)則〉等二件政府規(guī)章的決定》已經(jīng)2023年1月3日七屆海南省人民政府第113次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予以公布，自2023年2月1日起施行。
省 長 馮 飛
2023年1月17日
(此件主動公開)
海南省人民政府關(guān)于修改
《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險
條例實施細(xì)則》等二件政府規(guī)章的決定
省人民政府決定對《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例實施細(xì)則》等二件政府規(guī)章作如下修改：
一、海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例實施細(xì)則
(一)將第三條修改為：“條例所稱退休人員是指符合法定退休情形并辦理退休手續(xù)的參保人?！?/p>
(二)將第五條修改為：“基本醫(yī)療保險登記和繳費按照以下規(guī)定執(zhí)行：
“(一)下列單位在省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記、核定繳費數(shù)額后，在海口市醫(yī)療保險費征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費：
“1.駐?？诘貐^(qū)的中央、省直屬機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，在省級以上民政等部門登記的民辦非企業(yè)單位、社會團(tuán)體、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織。
“2.鐵路、遠(yuǎn)洋運輸?shù)瓤鐓^(qū)域、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)，自愿申請在省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險并經(jīng)省醫(yī)療保障行政部門批準(zhǔn)的。
“(二)其他用人單位在所在市、縣、自治縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記、核定繳費數(shù)額后，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險費征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費。
“(三)參加基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員在就業(yè)所在市、縣、自治縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記、核定繳費數(shù)額后，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險費征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費。”
(三)將第六條修改為：“用人單位從業(yè)人員參保名單應(yīng)當(dāng)在本單位公示，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報的本單位繳費基數(shù)總額及個人繳費基數(shù)應(yīng)當(dāng)分別經(jīng)法定代表人及從業(yè)人員確認(rèn)。”
(四)將第七條第一款修改為：“用人單位及其從業(yè)人員的繳費工資及繳費數(shù)額，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照條例的規(guī)定核定或者確定?！?/p>
刪去第二款。
(五)將第八條第二項修改為：“(二)跨統(tǒng)籌地區(qū)的參保人，其按照條例規(guī)定參加基本醫(yī)療保險以前符合國家或者轉(zhuǎn)出地所在省市規(guī)定的工齡或者工作年限視同繳費年限?！?/p>
(六)將第九條修改為：“被判服刑或者受政務(wù)開除處分的人員，服刑期間或者未再就業(yè)期間不繳納基本醫(yī)療保險費，不享受基本醫(yī)療保險待遇；被判服刑或者受政務(wù)開除處分之前實際繳費年限和視同繳費年限予以承認(rèn)。國家另有規(guī)定的，從其規(guī)定?！?/p>
(七)將第十條修改為：“從業(yè)人員不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。已經(jīng)重復(fù)獲得基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以追回?！?/p>
(八)將第十一條第一款修改為：“用人單位及其從業(yè)人員補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險費，按照條例規(guī)定分別劃入統(tǒng)籌基金和個人賬戶。”
刪去第二款。
(九)將第十二條第一款修改為：“在本省參保的用人單位，按照本單位從業(yè)人員月工資總額的8%繳納基本醫(yī)療保險費，其從業(yè)人員按照本人月工資總額的2%繳納基本醫(yī)療保險費?！?/p>
刪去第三款。
(十)刪去第十三條。
(十一)將第十四條改為第十三條，修改為：“用人單位及其從業(yè)人員跨年度補(bǔ)繳，費率按照欠費所屬年度用人單位及其從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的費率確定，2011年12月31日前的費率統(tǒng)一按照欠費所屬年度省本級的費率標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；繳費基數(shù)按照欠費所屬年度用人單位從業(yè)人員本人實際月工資總額確定，但不得高于或者低于欠費所屬年度全省繳費基數(shù)的上限或者下限。”
(十二)將第十五條改為第十四條,修改為：“參保人退休后由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定其繳費年限(含實際繳費年限和視同繳費年限)。核定享受基本醫(yī)療保險待遇的繳費年限，以年為單位累計計算。每累計12個月為一年，不足一年的按照實際月數(shù)計算?！?/p>
(十三)將第十八條改為第十七條，修改為：“失業(yè)保險基金為失業(yè)保險金領(lǐng)取人員繳納基本醫(yī)療保險費，繳費基數(shù)為全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%，費率為用人單位和從業(yè)人員繳費費率之和。
“失業(yè)保險金領(lǐng)取人員參加基本醫(yī)療保險的，繳費年限與失業(yè)前參加基本醫(yī)療保險繳費年限累計計算，并自參保繳費之日起，按照規(guī)定享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇，不再享受由失業(yè)保險基金支付的醫(yī)療補(bǔ)助金待遇。享受待遇期限為領(lǐng)取失業(yè)保險金期限。”
(十四)將第十九條改為第十八條，修改為：“經(jīng)參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險費征收機(jī)構(gòu)審核，醫(yī)療保障行政部門和財政部門共同確認(rèn)，確無能力繳納基本醫(yī)療保險費的困難單位的從業(yè)人員，可以以個人身份參加基本醫(yī)療保險，也可經(jīng)省人民政府同意后參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險?！?/p>
(十五)刪去第二十條、第二十一條、第二十二條。
(十六)增加一條，作為第十九條：“符合條件足額享受待遇的參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，其符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按照不低于50%的比例報銷。
“普通門診醫(yī)療費用的支付標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)療保障行政部門制定。”
(十七)將第二十三條改為第二十條，修改為：“參保人患慢性特殊疾病的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者符合條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請辦理門診慢性特殊疾病認(rèn)定。已辦理門診慢性特殊疾病認(rèn)定的參保人，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療的醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
“門診慢性特殊疾病的病種范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，由省醫(yī)療保障行政部門會同省衛(wèi)生健康行政部門制定?！?/p>
(十八)將第二十四條改為第二十一條，修改為：“參保人住院治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付時設(shè)年起付標(biāo)準(zhǔn)、年最高支付限額和支付比例。
“(一)一個自然年度內(nèi)，從業(yè)人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；退休人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。
“(二)一個自然年度內(nèi)，參保人住院統(tǒng)籌基金最高支付限額(包括門診和門診慢性特殊疾病)為26萬元。
“(三)符合條件足額享受待遇的參保人在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下醫(yī)療費用的分擔(dān)比例為：從業(yè)人員在一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個人負(fù)擔(dān)比例分別是90%和10%；在二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個人負(fù)擔(dān)比例分別是88%和12%；在三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個人負(fù)擔(dān)比例分別是85%和15%。退休人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個人負(fù)擔(dān)比例分別是90%和10%。
“一個自然年度內(nèi)，參保人多次普通門診、門診慢性特殊疾病、住院治療且所在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別不同的，起付標(biāo)準(zhǔn)累計計算。
“年起付標(biāo)準(zhǔn)、年最高支付限額和支付比例，可根據(jù)統(tǒng)籌基金結(jié)余和醫(yī)療消費水平等情況，由省醫(yī)療保障行政部門提出調(diào)整方案，報省人民政府批準(zhǔn)后實施?！?/p>
(十九)增加一條，作為第二十二條：“支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，使用中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫(yī)適宜技術(shù)的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例提高五個百分點。”
(二十)將第二十五條改為第二十三條，修改為：“人工器官、體內(nèi)置放材料、高值醫(yī)用耗材，統(tǒng)籌基金實行限額支付，具體標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)療保障行政部門制定。”
(二十一)將第二十七條改為第二十五條，增加一款，作為第二款：“屬于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因未轉(zhuǎn)入普通病房的，超標(biāo)準(zhǔn)部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知參保人轉(zhuǎn)入普通病房而參保人未轉(zhuǎn)入的，超標(biāo)準(zhǔn)部分由參保人承擔(dān)?！?/p>
(二十二)將第二十八條改為第二十六條，修改為：“參保人住院治療的，應(yīng)當(dāng)以出院日期確定結(jié)算年度。
“參保人住院治療過程跨自然年度的，按照有利于參保人的原則，可以按照自然年度分段結(jié)算?！?/p>
(二十三)將第三十一條改為第二十九條，修改為：“定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險政策、醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療服務(wù)收費規(guī)定。對住院治療的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每天向其提供醫(yī)療服務(wù)收費明細(xì)清單，接受參保人監(jiān)督?！?/p>
(二十四)將第三十二條改為第三十條，修改為：“參保人住院期間，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費藥品、診療項目，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人書面同意；未征得同意或者雖經(jīng)同意但有證據(jù)證明其違背參保人真實意愿的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費用，用以補(bǔ)償參保人已自付的醫(yī)療費。
“定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費藥品、診療項目的費用，超過參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費的15%(除特需醫(yī)療服務(wù)外)，或者超過救助對象等困難人群本次就醫(yī)全部醫(yī)療費的5%(二級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu))和10%(三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu))的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對費用情況進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)不合理的，應(yīng)當(dāng)扣減定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費用?！?/p>
(二十五)刪去第三十三條。
(二十六)將第三十四條改為第三十一條，修改為：“醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付統(tǒng)籌基金采用總額預(yù)付制結(jié)算的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因收治參保人而發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用合理超出總額預(yù)付制的部分，由統(tǒng)籌基金和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定比例分擔(dān)。
“總額預(yù)付制結(jié)算與考核辦法由省醫(yī)療保障行政部門另行制定?！?/p>
(二十七)將第三十五條改為第三十二條，修改為：“醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督，制定醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法，確?；踞t(yī)療保險基金安全和有效利用，切實維護(hù)參保人正當(dāng)醫(yī)療權(quán)益?！?/p>
(二十八)將第三十六條改為第三十三條，修改為：“基本醫(yī)療保險藥品、高值醫(yī)用耗材應(yīng)當(dāng)公開招標(biāo)采購?！?/p>
(二十九)將第三十八條改為第三十五條，修改為：“異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員等長期在省外工作、居住、生活的人員，按照規(guī)定向參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案后，其異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用按照條例規(guī)定支付?！?/p>
(三十)將第三十九條改為第三十六條，修改為：“參保人需轉(zhuǎn)省外異地住院就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)憑參保所在地或者工作地最高級別的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者本省三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診建議，向參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案，其醫(yī)療費用按照條例規(guī)定支付。但參保人患重大疾病的，可以直接憑三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷證明或者明確診斷的相關(guān)醫(yī)學(xué)報告辦理備案。
“依據(jù)病情應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診而定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予轉(zhuǎn)診貽誤病情的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。
“參保人在省外出差、休假、旅游等臨時外出期間，因急性病在異地住院就醫(yī)的，其醫(yī)療費用按照條例規(guī)定支付；因非急性病在異地住院就醫(yī)的，其醫(yī)療費用按照本細(xì)則第三十七條規(guī)定處理?！?/p>
(三十一)增加一條，作為第三十七條：“參保人未辦理跨省異地住院就醫(yī)備案的，其相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇降低二十個百分點。參保人補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案的，其醫(yī)療費用可以按照條例規(guī)定支付，具體規(guī)定由省醫(yī)療保障行政部門另行制定?！?/p>
(三十二)將第四十條改為第三十八條，修改為：“本省應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與其他省、自治區(qū)、直轄市的基本醫(yī)療保險合作，按照國家規(guī)定做好基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)直接結(jié)算等有關(guān)工作?！?/p>
(三十三)刪去第四十一條。
(三十四)將第四十二條改為第三十九條，修改為：“醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實行社會公眾評議的工作制度，督促醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改進(jìn)醫(yī)療保險工作，督促定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)改進(jìn)醫(yī)療保險服務(wù)?！?/p>
(三十五)增加一條，作為第四十條：“醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案的管理工作，接受同級醫(yī)療保障行政部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險檔案管理規(guī)定?！?/p>
(三十六)將本實施細(xì)則中的“社會保險行政部門”統(tǒng)一修改為“醫(yī)療保障行政部門”；“社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”統(tǒng)一修改為“醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”；“社會保險費征收機(jī)構(gòu)”統(tǒng)一修改為“醫(yī)療保險費征收機(jī)構(gòu)”；“按”統(tǒng)一修改為“按照”；“或”統(tǒng)一修改為“或者”。
此外，對條文序號作相應(yīng)調(diào)整。
二、海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員生育保險條例實施細(xì)則
(一)將第四條修改為：“生育保險登記和繳費按照以下規(guī)定執(zhí)行：
“(一)下列單位在省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育保險登記、核定繳費數(shù)額后，在?？谑猩ｋU費征收機(jī)構(gòu)繳納生育保險費：
“1.駐海口地區(qū)的中央、省直屬機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，在省級以上民政等部門登記的民辦非企業(yè)單位、社會團(tuán)體、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織。
“2.鐵路、遠(yuǎn)洋運輸?shù)瓤鐓^(qū)域、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)，自愿申請在省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加生育保險并經(jīng)省醫(yī)療保障行政部門批準(zhǔn)的。
“(二)其他用人單位在所在市、縣、自治縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育保險登記、核定繳費數(shù)額后，在當(dāng)?shù)厣ｋU費征收機(jī)構(gòu)繳納生育保險費?！?/p>
(二)將第五條修改為：“用人單位從業(yè)人員參保名單應(yīng)當(dāng)在本單位公示，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報的本單位繳費基數(shù)總額及個人繳費基數(shù)應(yīng)當(dāng)分別經(jīng)法定代表人及從業(yè)人員確認(rèn)?！?/p>
(三)將第六條修改為：“用人單位及其從業(yè)人員的繳費工資及繳費數(shù)額，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照條例的規(guī)定核定或者確定。”
(四)將第七條修改為：“用人單位按照本單位從業(yè)人員月工資總額的0.5%繳納生育保險費，與海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險費合并征繳。從業(yè)人員個人不繳納生育保險費。
“生育保險費率需要調(diào)整的，由省醫(yī)療保障行政部門會同省財政部門在條例規(guī)定的幅度內(nèi)，根據(jù)全省在崗從業(yè)人員年平均工資的變化情況和生育保險基金的收支情況提出調(diào)整方案，報省人民政府批準(zhǔn)后實行?！?/p>
(五)將第八條修改為：“用人單位跨年度補(bǔ)繳生育保險費的，費率按照欠費所屬年度用人單位參加生育保險的費率確定；繳費基數(shù)按照欠費所屬年度用人單位從業(yè)人員本人實際月工資總額確定，但不得高于或者低于欠費所屬年度全省繳費基數(shù)的上限或者下限?！?/p>
(六)將第九條修改為：“從業(yè)人員享受生育津貼，必須同時具備下列條件：
“(一)生育或者實施計劃生育手術(shù)當(dāng)月已連續(xù)足額繳費滿6個月(不含當(dāng)月)；
“(二)按照國家規(guī)定享受產(chǎn)假、計劃生育手術(shù)休假期間正常參保繳費。
“退役軍人按照規(guī)定參加生育保險的，可不受前款第一項規(guī)定限制?！?/p>
(七)增加兩條，作為第十條、第十一條：
“第十條 生育津貼標(biāo)準(zhǔn)所涉及的用人單位上年度從業(yè)人員月平均工資，按照條例第八條規(guī)定由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的本單位上一年度參保從業(yè)人員繳費數(shù)額確定。”
“第十一條 領(lǐng)取失業(yè)保險金人員應(yīng)當(dāng)參加生育保險，所需資金從失業(yè)保險基金中列支，按照規(guī)定享受相應(yīng)的生育保險待遇。”
(八)將第十條改為第十二條，修改為：“從業(yè)人員不得重復(fù)參加生育保險。已經(jīng)重復(fù)參保的，不得重復(fù)享受生育保險待遇。重復(fù)獲得的生育保險待遇，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以追回。
“從業(yè)人員未就業(yè)配偶已參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險或者城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并享受相關(guān)待遇的，不再享受生育醫(yī)療費用待遇。”
(九)將第十一條改為第十三條，修改為：“女性從業(yè)人員生育同時符合難產(chǎn)、多胞胎生育、結(jié)扎手術(shù)等享受生育津貼待遇條件的，增加的享受生育津貼天數(shù)累計計算。
“本細(xì)則所稱難產(chǎn)，是指女性從業(yè)人員生育時采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎吸、剖宮生育的。”
(十)將第十三條改為第十五條，修改為：“在生育或者施行計劃生育手術(shù)住院期間診治妊娠的合并癥、并發(fā)癥，由生育保險基金支付。
“非因生育或者計劃生育手術(shù)引起的疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。國家另有規(guī)定的，從其規(guī)定?！?/p>
(十一)將第十五條改為第十七條，修改為：“參保人需轉(zhuǎn)省外異地生育的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，其生育醫(yī)療費用按照條例規(guī)定支付。未按照規(guī)定備案的，生育醫(yī)療費用待遇降低二十個百分點。參保人補(bǔ)辦異地生育備案的，其生育醫(yī)療費用可以按照條例規(guī)定支付，具體規(guī)定由省醫(yī)療保障行政部門另行制定?！?/p>
(十二)刪去第十六條、第十七條、第二十條。
(十三)增加兩條，作為第十八條、第十九條：
“第十八條 用人單位應(yīng)當(dāng)自從業(yè)人員生育或者施行計劃生育手術(shù)次日起1年內(nèi)，向生育或者施行計劃生育手術(shù)的參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請撥付生育津貼。
“從業(yè)人員享受生育津貼超過30天的，用人單位可按月或者在產(chǎn)假、休假結(jié)束后一次性向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請撥付生育津貼。
“職工依法享受的生育津貼，按照規(guī)定免征個人所得稅?！?/p>
“第十九條 從業(yè)人員按照國家規(guī)定享受產(chǎn)假、計劃生育手術(shù)休假期間發(fā)生工作調(diào)動且連續(xù)繳費的，由參保單位向?qū)俚貐⒈５亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)申請撥付生育津貼。
“從業(yè)人員按照國家規(guī)定享受產(chǎn)假、計劃生育手術(shù)休假期間，用人單位因依法破產(chǎn)、被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷、解散或者其它原因終止的，從業(yè)人員本人可以在產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假結(jié)束后2年內(nèi)，直接向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請撥付生育津貼。”
(十四)將第十八條改為第二十條，修改為：“生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行生育保險政策、醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療服務(wù)收費規(guī)定。對住院分娩的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每天向其提供醫(yī)療服務(wù)收費明細(xì)清單，接受參保人監(jiān)督?！?/p>
(十五)將第十九條改為第二十一條，修改為：“定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費藥品、診療項目，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人書面同意；未征得同意或者雖經(jīng)同意但有證據(jù)證明其違背參保人真實意愿的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費用，用以補(bǔ)償參保人已自付的醫(yī)療費。
“定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費藥品、診療項目的費用，超過參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費的15%的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對費用情況進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)不合理的，應(yīng)當(dāng)扣減定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費用?！?/p>
(十六)將第二十一條改為第二十二條，修改為：“醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用生育保險基金的監(jiān)督，制定生育保險醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核細(xì)則，確保生育保險基金安全和有效利用，切實維護(hù)參保人正當(dāng)醫(yī)療權(quán)益。”
(十七)將第二十二條改為第二十三條，修改為：“生育保險藥品、高值醫(yī)用耗材應(yīng)當(dāng)公開招標(biāo)采購。”
(十八)增加一條，作為第二十四條：“醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)生育保險業(yè)務(wù)檔案的管理工作，接受同級醫(yī)療保障行政部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定全省統(tǒng)一的生育保險檔案管理規(guī)定?！?/p>
(十九)將本實施細(xì)則中的“社會保險行政部門”統(tǒng)一修改為“醫(yī)療保障行政部門”；“社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”統(tǒng)一修改為“醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”；“社會保險費征收機(jī)構(gòu)”統(tǒng)一修改為“生育保險費征收機(jī)構(gòu)”；“定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)”統(tǒng)一修改為“定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)”；“按”統(tǒng)一修改為“按照”；“或”統(tǒng)一修改為“或者”。
此外，對條文序號作相應(yīng)調(diào)整。
本決定自2023年2月1日起施行?！逗Ｄ鲜〕擎?zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例實施細(xì)則》等二件政府規(guī)章根據(jù)本決定作相應(yīng)修改后，重新公布。
海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例
實施細(xì)則
(2009年8月17日海南省人民政府令第224號發(fā)布 根據(jù)2012年1月10日海南省人民政府令第235號《海南省人民政府關(guān)于修改〈海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例實施細(xì)則〉的決定》第一次修正 根據(jù)2023年1月17日海南省人民政府令第313號《海南省人民政府關(guān)于修改〈海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例實施細(xì)則〉等二件政府規(guī)章的決定》第二次修正)
第一條 根據(jù)《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例》(以下簡稱條例)，制定本實施細(xì)則。
第二條 凡在本省行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)用人單位及其從業(yè)人員，無論采用何種形式支付和取得勞動報酬，均須按照條例規(guī)定參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)療保險)，繳納基本醫(yī)療保險費。能夠提供本統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的已參保的有效證明材料的人員除外。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員)參加基本醫(yī)療保險，以個人身份辦理參保手續(xù)。
第三條 條例所稱退休人員是指符合法定退休情形并辦理退休手續(xù)的參保人。
第四條 在本省行政區(qū)域內(nèi)設(shè)立的外國組織代表機(jī)構(gòu)和香港、澳門、臺灣地區(qū)組織代表機(jī)構(gòu)及其所雇用的中方從業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)按照條例的規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。
在本省行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)用人單位從業(yè)的臺灣、香港和澳門居民中的中國公民應(yīng)當(dāng)按照條例的規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。
在本省行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)用人單位依法招用的外國人，應(yīng)當(dāng)按照條例規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。但已與中國簽訂社會保險雙邊或者多邊協(xié)議國家國籍的人員在我省就業(yè)的，按照協(xié)議規(guī)定辦理。
第五條 基本醫(yī)療保險登記和繳費按照以下規(guī)定執(zhí)行：
(一)下列單位在省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記、核定繳費數(shù)額后，在?？谑嗅t(yī)療保險費征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費：
1.駐海口地區(qū)的中央、省直屬機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，在省級以上民政等部門登記的民辦非企業(yè)單位、社會團(tuán)體、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織。
2.鐵路、遠(yuǎn)洋運輸?shù)瓤鐓^(qū)域、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)，自愿申請在省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險并經(jīng)省醫(yī)療保障行政部門批準(zhǔn)的。
(二)其他用人單位在所在市、縣、自治縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記、核定繳費數(shù)額后，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險費征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費。
(三)參加基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員在就業(yè)所在市、縣、自治縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記、核定繳費數(shù)額后，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險費征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費。
第六條 用人單位從業(yè)人員參保名單應(yīng)當(dāng)在本單位公示，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報的本單位繳費基數(shù)總額及個人繳費基數(shù)應(yīng)當(dāng)分別經(jīng)法定代表人及從業(yè)人員確認(rèn)。
第七條 用人單位及其從業(yè)人員的繳費工資及繳費數(shù)額，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照條例的規(guī)定核定或者確定。
第八條 參保人視同繳費年限按照下列規(guī)定執(zhí)行：
(一)2001年7月1日前按照國家規(guī)定計算的連續(xù)工齡或者工作年限，視同繳費年限。
(二)跨統(tǒng)籌地區(qū)的參保人，其按照條例規(guī)定參加基本醫(yī)療保險以前符合國家或者轉(zhuǎn)出地所在省市規(guī)定的工齡或者工作年限視同繳費年限。
(三)退役軍人按照國家規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的，其在軍隊服役年限視同繳費年限。
(四)六級以上殘疾軍人，2011年12月31日前按照國家規(guī)定計算的連續(xù)工齡或者工作年限，視同繳費年限。
(五)農(nóng)墾系統(tǒng)用人單位(不含總局機(jī)關(guān)及其直屬事業(yè)單位和公司)的從業(yè)人員，2008年12月31日前按照國家規(guī)定計算的連續(xù)工齡或者工作年限，視同繳費年限。
第九條 被判服刑或者受政務(wù)開除處分的人員，服刑期間或者未再就業(yè)期間不繳納基本醫(yī)療保險費，不享受基本醫(yī)療保險待遇；被判服刑或者受政務(wù)開除處分之前實際繳費年限和視同繳費年限予以承認(rèn)。國家另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第十條 從業(yè)人員不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。已經(jīng)重復(fù)獲得基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以追回。
第十一條 用人單位及其從業(yè)人員補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險費，按照條例規(guī)定分別劃入統(tǒng)籌基金和個人賬戶。
第十二條 在本省參保的用人單位，按照本單位從業(yè)人員月工資總額的8%繳納基本醫(yī)療保險費，其從業(yè)人員按照本人月工資總額的2%繳納基本醫(yī)療保險費。
在本省參加基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，按照全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資的6%繳納基本醫(yī)療保險費。
在本省參加基本醫(yī)療保險的用人單位及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費的費率標(biāo)準(zhǔn)，由省醫(yī)療保障行政部門會同省財政部門在條例規(guī)定的幅度內(nèi)，根據(jù)全省在崗從業(yè)人員年平均工資的變化情況和基本醫(yī)療保險基金的收支情況提出調(diào)整方案，報省人民政府批準(zhǔn)后實行。
第十三條 用人單位及其從業(yè)人員跨年度補(bǔ)繳，費率按照欠費所屬年度用人單位及其從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的費率確定，2011年12月31日前的費率統(tǒng)一按照欠費所屬年度省本級的費率標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；繳費基數(shù)按照欠費所屬年度用人單位從業(yè)人員本人實際月工資總額確定，但不得高于或者低于欠費所屬年度全省繳費基數(shù)的上限或者下限。
第十四條 參保人退休后由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定其繳費年限(含實際繳費年限和視同繳費年限)。核定享受基本醫(yī)療保險待遇的繳費年限，以年為單位累計計算。每累計12個月為一年，不足一年的按照實際月數(shù)計算。
第十五條 2009年1月1日前因用人單位欠繳基本醫(yī)療保險費而中斷享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員和享受社會醫(yī)療補(bǔ)助的退休人員，從2009年1月1日起按照其累計繳費年限享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。
第十六條 從未參加基本醫(yī)療保險的退休人員，一次性繳納基本醫(yī)療保險補(bǔ)償費后，從繳費次月起按照條例及本實施細(xì)則規(guī)定享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。繳納基本醫(yī)療保險補(bǔ)償費的年限計入繳費年限。
第十七條 失業(yè)保險基金為失業(yè)保險金領(lǐng)取人員繳納基本醫(yī)療保險費，繳費基數(shù)為全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%，費率為用人單位和從業(yè)人員繳費費率之和。
失業(yè)保險金領(lǐng)取人員參加基本醫(yī)療保險的，繳費年限與失業(yè)前參加基本醫(yī)療保險繳費年限累計計算，并自參保繳費之日起，按照規(guī)定享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇，不再享受由失業(yè)保險基金支付的醫(yī)療補(bǔ)助金待遇。享受待遇期限為領(lǐng)取失業(yè)保險金期限。
第十八條 經(jīng)參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險費征收機(jī)構(gòu)審核，醫(yī)療保障行政部門和財政部門共同確認(rèn)，確無能力繳納基本醫(yī)療保險費的困難單位的從業(yè)人員，可以以個人身份參加基本醫(yī)療保險，也可經(jīng)省人民政府同意后參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
第十九條 符合條件足額享受待遇的參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，其符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按照不低于50%的比例報銷。
普通門診醫(yī)療費用的支付標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)療保障行政部門制定。
第二十條 參保人患慢性特殊疾病的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者符合條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請辦理門診慢性特殊疾病認(rèn)定。已辦理門診慢性特殊疾病認(rèn)定的參保人，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療的醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
門診慢性特殊疾病的病種范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，由省醫(yī)療保障行政部門會同省衛(wèi)生健康行政部門制定。
第二十一條 參保人住院治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付時設(shè)年起付標(biāo)準(zhǔn)、年最高支付限額和支付比例。
(一)一個自然年度內(nèi)，從業(yè)人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；退休人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。
(二)一個自然年度內(nèi)，參保人住院統(tǒng)籌基金最高支付限額(包括門診和門診慢性特殊疾病)為26萬元。
(三)符合條件足額享受待遇的參保人在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下醫(yī)療費用的分擔(dān)比例為：從業(yè)人員在一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個人負(fù)擔(dān)比例分別是90%和10%；在二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個人負(fù)擔(dān)比例分別是88%和12%；在三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個人負(fù)擔(dān)比例分別是85%和15%。退休人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個人負(fù)擔(dān)比例分別是90%和10%。
一個自然年度內(nèi)，參保人多次普通門診、門診慢性特殊疾病、住院治療且所在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別不同的，起付標(biāo)準(zhǔn)累計計算。
年起付標(biāo)準(zhǔn)、年最高支付限額和支付比例，可根據(jù)統(tǒng)籌基金結(jié)余和醫(yī)療消費水平等情況，由省醫(yī)療保障行政部門提出調(diào)整方案，報省人民政府批準(zhǔn)后實施。
第二十二條 支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，使用中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫(yī)適宜技術(shù)的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例提高五個百分點。
第二十三條 人工器官、體內(nèi)置放材料、高值醫(yī)用耗材，統(tǒng)籌基金實行限額支付，具體標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)療保障行政部門制定。
第二十四條 采用高新技術(shù)醫(yī)療設(shè)備檢查，必須符合由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病的檢查指征。對不符合檢查指征，檢查結(jié)果不屬由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費而定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定檢查的疾病或者符合檢查指征但已有明確診斷而定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定重復(fù)檢查的，檢查費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付；不符合檢查指征，參保人要求檢查，檢查結(jié)果不屬由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病或者符合檢查指征但已明確診斷后而參保人要求重復(fù)檢查的，檢查費全部由本人負(fù)擔(dān)。
第二十五條 因病情嚴(yán)重住監(jiān)護(hù)病房(復(fù)蘇室、ICU、CCU等)的，病情緩解后應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房。應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房而未轉(zhuǎn)入的，按基本醫(yī)療保險普通病房標(biāo)準(zhǔn)計費，超過標(biāo)準(zhǔn)的部分，統(tǒng)籌基金不予支付。
屬于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因未轉(zhuǎn)入普通病房的，超標(biāo)準(zhǔn)部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知參保人轉(zhuǎn)入普通病房而參保人未轉(zhuǎn)入的，超標(biāo)準(zhǔn)部分由參保人承擔(dān)。
第二十六條 參保人住院治療的，應(yīng)當(dāng)以出院日期確定結(jié)算年度。
參保人住院治療過程跨自然年度的，按照有利于參保人的原則，可以按照自然年度分段結(jié)算。
第二十七條 根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知，無正當(dāng)理由拒絕出院的，自定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知出院之日起一切費用由本人負(fù)擔(dān)；應(yīng)當(dāng)出院而定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)未通知住院者出院的，醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第二十八條 參保人出院帶藥量標(biāo)準(zhǔn)為：急性病不得超過3天，慢性病不得超過7天。超過上述標(biāo)準(zhǔn)的，超標(biāo)準(zhǔn)費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第二十九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險政策、醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療服務(wù)收費規(guī)定。對住院治療的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每天向其提供醫(yī)療服務(wù)收費明細(xì)清單，接受參保人監(jiān)督。
第三十條 參保人住院期間，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費藥品、診療項目，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人書面同意；未征得同意或者雖經(jīng)同意但有證據(jù)證明其違背參保人真實意愿的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費用，用以補(bǔ)償參保人已自付的醫(yī)療費。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費藥品、診療項目的費用(除特需醫(yī)療服務(wù)外)，超過參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費的15%，或者超過救助對象等困難人群本次就醫(yī)全部醫(yī)療費的5%(二級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu))和10%(三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu))的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對費用情況進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)不合理的，應(yīng)當(dāng)扣減定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費用。
第三十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付統(tǒng)籌基金采用總額預(yù)付制結(jié)算的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因收治參保人而發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用合理超出總額預(yù)付制的部分，由統(tǒng)籌基金和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定比例分擔(dān)。
總額預(yù)付制結(jié)算與考核辦法由省醫(yī)療保障行政部門另行制定。
第三十二條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督，制定醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法，確?；踞t(yī)療保險基金安全和有效利用，切實維護(hù)參保人正當(dāng)醫(yī)療權(quán)益。
第三十三條 基本醫(yī)療保險藥品、高值醫(yī)用耗材應(yīng)當(dāng)公開招標(biāo)采購。
第三十四條 由于醫(yī)療事故所增加的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。
第三十五條 異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員等長期在省外工作、居住、生活的人員，按照規(guī)定向參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案后，其異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用按照條例規(guī)定支付。
第三十六條 參保人需轉(zhuǎn)省外異地住院就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)憑參保所在地或者工作地最高級別的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者本省三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診建議，向參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案，其醫(yī)療費用按照條例規(guī)定支付。但參保人患重大疾病的，可以直接憑三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷證明或者明確診斷的相關(guān)醫(yī)學(xué)報告辦理備案。
依據(jù)病情應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診而定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予轉(zhuǎn)診貽誤病情的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。
參保人在省外出差、休假、旅游等臨時外出期間，因急性病在異地住院就醫(yī)的，其醫(yī)療費用按照條例規(guī)定支付；因非急性病在異地住院就醫(yī)的，其醫(yī)療費用按照本細(xì)則第三十七條規(guī)定處理。
第三十七條 參保人未辦理跨省異地住院就醫(yī)備案的，其相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇降低二十個百分點。參保人補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案的，其醫(yī)療費用可以按照條例規(guī)定支付，具體規(guī)定由省醫(yī)療保障行政部門另行制定。
第三十八條 本省應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與其他省、自治區(qū)、直轄市的基本醫(yī)療保險合作，按照國家規(guī)定做好基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)直接結(jié)算等有關(guān)工作。
第三十九條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實行社會公眾評議的工作制度，督促醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改進(jìn)醫(yī)療保險工作，督促定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)改進(jìn)醫(yī)療保險服務(wù)。
第四十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案的管理工作，接受同級醫(yī)療保障行政部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險檔案管理規(guī)定。
第四十一條 本實施細(xì)則具體應(yīng)用中的問題，由省醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員生育保險條例實施細(xì)則
(2012年5月29日海南省人民政府令第240號發(fā)布 根據(jù)2023年1月17日海南省人民政府令第313號《海南省人民政府關(guān)于修改〈海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例實施細(xì)則〉等二件政府規(guī)章的決定》修正)
第一條 根據(jù)《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員生育保險條例》(以下簡稱條例)，制定本實施細(xì)則。
第二條 凡在本省行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)用人單位，無論采用何種形式支付勞動報酬，必須按照條例規(guī)定參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員生育保險(以下簡稱生育保險)，為本單位全部從業(yè)人員繳納生育保險費。能夠提供外省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的已參保的有效證明材料的用人單位除外。
第三條 在本省行政區(qū)域內(nèi)設(shè)立的外國組織代表機(jī)構(gòu)和香港、澳門、臺灣地區(qū)組織代表機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為其所雇用的中方從業(yè)人員繳納生育保險費。
第四條 生育保險登記和繳費按照以下規(guī)定執(zhí)行：
(一)下列單位在省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育保險登記、核定繳費數(shù)額后，在海口市生育保險費征收機(jī)構(gòu)繳納生育保險費：
1.駐?？诘貐^(qū)的中央、省直屬機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，在省級以上民政等部門登記的民辦非企業(yè)單位、社會團(tuán)體、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織。
2.鐵路、遠(yuǎn)洋運輸?shù)瓤鐓^(qū)域、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)，自愿申請在省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加生育保險并經(jīng)省醫(yī)療保障行政部門批準(zhǔn)的。
(二)其他用人單位在所在市、縣、自治縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育保險登記、核定繳費數(shù)額后，在當(dāng)?shù)厣ｋU費征收機(jī)構(gòu)繳納生育保險費。
第五條 用人單位從業(yè)人員參保名單應(yīng)當(dāng)在本單位公示，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報的本單位繳費基數(shù)總額及個人繳費基數(shù)應(yīng)當(dāng)分別經(jīng)法定代表人及從業(yè)人員確認(rèn)。
第六條 用人單位及其從業(yè)人員的繳費工資及繳費數(shù)額，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照條例的規(guī)定核定或者確定。
第七條 用人單位按照本單位從業(yè)人員月工資總額的0.5%繳納生育保險費，與海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險費合并征繳。從業(yè)人員個人不繳納生育保險費。
生育保險費率需要調(diào)整的，由省醫(yī)療保障行政部門會同省財政部門在條例規(guī)定的幅度內(nèi)，根據(jù)全省在崗從業(yè)人員年平均工資的變化情況和生育保險基金的收支情況提出調(diào)整方案，報省人民政府批準(zhǔn)后實行。
第八條 用人單位跨年度補(bǔ)繳生育保險費的，費率按照欠費所屬年度用人單位參加生育保險的費率確定；繳費基數(shù)按照欠費所屬年度用人單位從業(yè)人員本人實際月工資總額確定，但不得高于或者低于欠費所屬年度全省繳費基數(shù)的上限或者下限。
第九條 從業(yè)人員享受生育津貼，必須同時具備下列條件：
(一)生育或者實施計劃生育手術(shù)當(dāng)月已連續(xù)足額繳費滿6個月(不含當(dāng)月)；
(二)按照國家規(guī)定享受產(chǎn)假、計劃生育手術(shù)休假期間正常參保繳費。
退役軍人按照規(guī)定參加生育保險的，可不受前款第一項規(guī)定限制。
第十條 生育津貼標(biāo)準(zhǔn)所涉及的用人單位上年度從業(yè)人員月平均工資，按照條例第八條規(guī)定由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的本單位上一年度參保從業(yè)人員繳費數(shù)額確定。
第十一條 領(lǐng)取失業(yè)保險金人員應(yīng)當(dāng)參加生育保險，所需資金從失業(yè)保險基金中列支，按照規(guī)定享受相應(yīng)的生育保險待遇。
第十二條 從業(yè)人員不得重復(fù)參加生育保險。已經(jīng)重復(fù)參保的，不得重復(fù)享受生育保險待遇。重復(fù)獲得的生育保險待遇，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以追回。
從業(yè)人員未就業(yè)配偶已參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險或者城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并享受相關(guān)待遇的，不再享受生育醫(yī)療費用待遇。
第十三條 女性從業(yè)人員生育同時符合難產(chǎn)、多胞胎生育、結(jié)扎手術(shù)等享受生育津貼待遇條件的，增加的享受生育津貼天數(shù)累計計算。
本細(xì)則所稱難產(chǎn)，是指女性從業(yè)人員生育時采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎吸、剖宮生育的。
第十四條 機(jī)關(guān)事業(yè)單位中財政全額供養(yǎng)的參保人享受產(chǎn)假及計劃生育手術(shù)休假期間，其生育津貼由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定撥付至同級財政部門。
第十五條 在生育或者施行計劃生育手術(shù)住院期間診治妊娠的合并癥、并發(fā)癥，由生育保險基金支付。
非因生育或者計劃生育手術(shù)引起的疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。國家另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第十六條 生育保險實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點管理，除急診、急救外，參保從業(yè)人員應(yīng)到參保地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查、住院分娩和施行計劃生育手術(shù)。
因急診、急救等緊急情況在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的生育醫(yī)療費用，先由本人墊付，再到參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定報銷。
第十七條 參保人需轉(zhuǎn)省外異地生育的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，其生育醫(yī)療費用按照條例規(guī)定支付。未按照規(guī)定備案的，生育醫(yī)療費用待遇降低二十個百分點。參保人補(bǔ)辦異地生育備案的，其生育醫(yī)療費用可以按照條例規(guī)定支付，具體規(guī)定由省醫(yī)療保障行政部門另行制定。
第十八條 用人單位應(yīng)當(dāng)自從業(yè)人員生育或者施行計劃生育手術(shù)次日起1年內(nèi)，向生育或者施行計劃生育手術(shù)的參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請撥付生育津貼。
從業(yè)人員享受生育津貼超過30天的，用人單位可按月或者在產(chǎn)假、休假結(jié)束后一次性向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請撥付生育津貼。
職工依法享受的生育津貼，按照規(guī)定免征個人所得稅。
第十九條 從業(yè)人員按照國家規(guī)定享受產(chǎn)假、計劃生育手術(shù)休假期間發(fā)生工作調(diào)動且連續(xù)繳費的，由參保單位向?qū)俚貐⒈５亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)申請撥付生育津貼。
從業(yè)人員按照國家規(guī)定享受產(chǎn)假、計劃生育手術(shù)休假期間，用人單位因依法破產(chǎn)、被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷、解散或者其它原因終止的，從業(yè)人員本人可以在產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假結(jié)束后2年內(nèi)，直接向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請撥付生育津貼。
第二十條 生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行生育保險政策、醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療服務(wù)收費規(guī)定。對住院分娩的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每天向其提供醫(yī)療服務(wù)收費明細(xì)清單，接受參保人監(jiān)督。
第二十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費藥品、診療項目，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人書面同意；未征得同意或者雖經(jīng)同意但有證據(jù)證明其違背參保人真實意愿的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費用，用以補(bǔ)償參保人已自付的醫(yī)療費。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費藥品、診療項目的費用，超過參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費的15%的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對費用情況進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)不合理的，應(yīng)當(dāng)扣減定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費用。
第二十二條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用生育保險基金的監(jiān)督，制定生育保險醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核細(xì)則，確保生育保險基金安全和有效利用，切實維護(hù)參保人正當(dāng)醫(yī)療權(quán)益。
第二十三條 生育保險藥品、高值醫(yī)用耗材應(yīng)當(dāng)公開招標(biāo)采購。
第二十四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)生育保險業(yè)務(wù)檔案的管理工作，接受同級醫(yī)療保障行政部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定全省統(tǒng)一的生育保險檔案管理規(guī)定。
第二十五條 本實施細(xì)則具體應(yīng)用中的問題，由省醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
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