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海南省人民政府辦公廳關(guān)于
印發(fā)《海南省建立城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本
醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案》的通知
瓊府辦函〔2021〕428號

各市、縣、自治縣人民政府，省政府直屬各單位：

《海南省建立城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案》已經(jīng)2021年10月11日七屆海南省人民政府第86次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹實(shí)施。

海南省人民政府辦公廳

2021年11月9日

(此件主動公開)

海南省建立城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本
醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案

為進(jìn)一步發(fā)揮城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌共濟(jì)功能，解決參保人員基本醫(yī)保門診保障問題，根據(jù)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)和國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)文件精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)

按照“統(tǒng)籌共濟(jì)，保障基本，平穩(wěn)過渡，政策連續(xù)”的原則，自2022年1月1日起，建立全省統(tǒng)一的城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制，將門診醫(yī)療費(fèi)用納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍;改進(jìn)個人賬戶計入辦法，規(guī)范其使用范圍，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān);將符合條件的零售藥店納入基本醫(yī)保定點(diǎn)，滿足參?；颊哂盟幮枨?。

二、具體措施

(一)出臺城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)管理辦法。在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢特病醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，逐步提高保障水平，對退休人員實(shí)行適當(dāng)傾斜政策。設(shè)年度起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并與住院、門診慢特病支付政策相銜接。根據(jù)國家談判藥品納入情況，將部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病，及時納入門診慢特病管理，按照住院待遇進(jìn)行保障。

(二)出臺城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法。按照國家要求，調(diào)整城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)，將城鎮(zhèn)從業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部劃入個人賬戶，退休人員基本醫(yī)療保險個人賬戶按現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)定額劃入。調(diào)整后增加的統(tǒng)籌基金用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。

規(guī)范城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險個人賬戶支付范圍，用于參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以及定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等應(yīng)當(dāng)個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用;繳納參保人員配偶、父母、子女的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)。個人賬戶不得用于基本醫(yī)療保險保障范圍外的其他費(fèi)用支出。

(三)出臺基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店管理辦法。同步完善定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議。將符合條件的零售藥店納入基本醫(yī)療保險定點(diǎn)，爭取2021年12月底每個市縣至少一家基本醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店，發(fā)揮零售藥店便民、可及的作用。對病情穩(wěn)定、依從性較好、需要長期服藥的高血壓、糖尿病等慢性病實(shí)行“長處方”管理。逐步將“外配處方”、“電子處方”在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥。建立國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和特定定點(diǎn)零售藥店兩個渠道，滿足談判藥品供應(yīng)保障和參?；颊哂盟幮枨蟆？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。逐步將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

(四)不斷完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。結(jié)合門診就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用支出特點(diǎn)，對不同的疾病、不同的服務(wù)特點(diǎn)實(shí)行不同的付費(fèi)方式，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)。支持分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，依托基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。逐步從高血壓、糖尿病等慢性病入手，實(shí)行按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合，鼓勵基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理。逐步將日間手術(shù)、門診慢特病實(shí)行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。對不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。

(五)加強(qiáng)監(jiān)督管理，確?；鸢踩咝?、合理使用。加強(qiáng)醫(yī)?；鸹酥贫群蛢?nèi)控制度建設(shè)，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，加大對個人賬戶使用和門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療行為和費(fèi)用結(jié)算的監(jiān)督管理。將個人賬戶、門診統(tǒng)籌保障機(jī)制納入基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，優(yōu)化考核指標(biāo)，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。完善醫(yī)保醫(yī)師管理制度，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。創(chuàng)新監(jiān)管措施，采取現(xiàn)場與非現(xiàn)場、事先告知與隨機(jī)抽查、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行檢查、監(jiān)督。繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控系統(tǒng)的事前提示、事中監(jiān)督全覆蓋，使醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變。建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。

(六)加快醫(yī)保信息系統(tǒng)模塊開發(fā)，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。加快我省醫(yī)保信息系統(tǒng)城鎮(zhèn)從業(yè)人員普通門診、定點(diǎn)零售藥店模塊的開發(fā)，拓展醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)用范圍，對接定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，實(shí)現(xiàn)互連互通，確保參?；颊咴谑?nèi)、省外普通門診以及藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息平臺與省藥品集中采購平臺、衛(wèi)健、人社、公安、教育、民政、稅務(wù)、藥監(jiān)等部門信息系統(tǒng)對接，實(shí)現(xiàn)信息共享，提高各部門行政效率。

三、工作要求

(一)加強(qiáng)協(xié)同配合。改革城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)保個人賬戶，建立門診共濟(jì)保障機(jī)制是落實(shí)黨中央國務(wù)院深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，涉及廣大參保人員的切身利益。省直各相關(guān)廳局和市縣人民政府要高度重視，根據(jù)責(zé)任分工，通力協(xié)作，按照時間節(jié)點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)此項(xiàng)改革任務(wù)。

(二)切實(shí)抓好落實(shí)。省醫(yī)療保障局要牽頭落實(shí)城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)保個人賬戶改革和建立門診共濟(jì)保障機(jī)制工作。省衛(wèi)生健康委要不斷完善分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)、規(guī)范“長處方”管理、“電子處方”流轉(zhuǎn)以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為。省財政廳要會同省醫(yī)療保障局做好個人賬戶改革和建立門診統(tǒng)籌保障機(jī)制的基金預(yù)測算工作，做好醫(yī)保信息化建設(shè)經(jīng)費(fèi)保障。省藥品監(jiān)督管理局要加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理。省大數(shù)據(jù)管理局要支持醫(yī)保信息化建設(shè)。省社會保險服務(wù)中心要配合省醫(yī)療保障局做好個人賬戶改革和建立門診統(tǒng)籌保障機(jī)制的各項(xiàng)工作。各市縣人民政府按照國家和省里的有關(guān)文件要求，確保城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)保個人賬戶改革、門診統(tǒng)籌保障機(jī)制落實(shí)到位。

(三)做好宣傳引導(dǎo)。各市縣人民政府、各級醫(yī)療保障部門要創(chuàng)新宣傳方式，加大宣傳力度。通過短信、微信公眾號、官方網(wǎng)站、廣播、電視等媒體平臺以及集中宣教、深入企業(yè)等多種方式，及時準(zhǔn)確解讀有關(guān)政策，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，營造良好的輿論氛圍。

附件：海南省建立城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案“七個要件”責(zé)任清單